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2016/06/16

ECIL-6 : Azole 的藥物濃度監測



作者:陳偉挺醫師


最近看完了 ECIL-6(European Conference on Infection in Leukemia)關於 azole therapeutic drug monitoring(TDM)的 slide set,整理一下與大家分享。


預防時的藥物濃度建議



首先是當 azole 用於 prophylaxis 時的藥物濃度建議。

目前有較明確建議的藥物為 itraconazole、voriconazole 和 posaconazole,建議的最低藥物濃度分別如上表所示。

在 slide set 中的 slide 28,亦有 Roger Bruggemann 提供的 voriconazole TDM-guided dosing algorithm 可以參考,蠻實用的。


治療時的藥物濃度建議




關於 azole 用於治療時的藥物濃度建議,也是 itraconazole、voriconazole 和 posaconazole 有較明確的建議;voriconazole 的預防和治療藥物濃度建議,其實都是相同的(> 1-2 mg/L)。

Posaconazole > 1.0 mg/L 的治療藥物濃度建議,則是針對 invasive aspergillosis 而言。

另外 fluconazole 也可以進行藥物濃度監測,但非常規進行。可以考慮進行的 scenario 為:hemodialysis / hemofiltration +/- sepsis、CNS infection、pediatric population、pathogens with elevated MICs(>2-4 mg/L)、risk of QT prolongation 等。

建議的 fluconazole target 為:AUC/MIC >100 or AUC 400mg.h/L or trough > 10-15 mg/L。


毒性監測




至於 azole 藥物濃度過高所導致的毒性而言,僅有 itraconazole 和 voriconazole 有建議的藥物濃度上限(如上表所示)。

而 voriconazole 的藥物濃度偏高,大部分與 neurotoxicity 相關(但和 hepatotoxicity 無關)。

但在 Matsumoto 等人的研究中則顯示,日本病人群中,發現 voriconazole trough level > 4.0 mg/L 時,會有 34.5% 的病人產生 hepatotoxicity,因此建議日本病人應有較窄的 voriconazole therapeutic range(2 - 4 mg/L)

Fluconazole 的 therapeutic index 較寬廣,因此目前並沒有相關建議;而 posaconazole 目前沒有關於藥物濃度和毒性相關性的報告。


建議藥物濃度監測的臨床場景


主要有三大類別:

特殊族群:pediatric、elderly、obese、impaired GI or liver function、cachexia

致病菌:severe infection、breakthrough infection、pathogen with reduced susceptibility

藥物:compliance、toxicity、drug interactions(anti-retroviral agents、proton pump inhibitor、anti-epileptic agents、rifamycins)