捨我其誰：Invasive aspergillosis 的首選治療

作者：陳偉挺醫師

想要知道 invasive aspergillosis 的治療首選，一定不能錯過的經典研究，就是下面這篇在 2002 年由 Herbrecht 醫師所發表的 head to head study，由 voriconazole 對上傳統的 amphotericin B deoxycholate。

目標病人群的前三大疾病類別，主要是急性白血病、異體骨髓移植、以及其他惡性血液疾病的病人。然後將診斷 invasive aspergillosis 的病人分為兩組，分別使用 voriconazole （n=144）及 amphotericin B deoxycholate （n=133）進行治療。

結果以十二週的 survival 來看（modified intention to treat analysis），使用 voriconazole 治療 invasive aspergillosis 的組別，顯著的有較好的 survival rate （70.8%），相較傳統 amphotericin B deoxycholate，則僅有 57.9%。

Voriconazole 不僅在治療療效上取得優勢，在安全性的比較上，也是顯著的比 amphotericin B deoxycholate 要來的減少許多；例如 renal impairment 、hypokalemia，以及 infusion 時發生發燒、寒顫等的副作用。

也因為上述的研究，2008 年美國感染症醫學在頒訂 invasive aspergillosis 的治療指引時，voriconazole 在各個部位的 aspergillus 感染（如 pulmonary、sinus、tracheobronchial、chronic necrotizing pulmonary、central nervous system），均取得了壓倒性的「primary therapy」地位。

但畢竟這是 12 年前的研究啦，生肖都跑完一輪了，期間診斷 aspergillosis 的工具不斷進步，所以就有人跳出來質疑，當初診斷的 aspergillus 感染，真的是 aspergillus 感染嗎？

於是 Herbrecht 醫師，再跟據 2008 年新改版的黴菌研究診斷共識，重新把當初的病人再分組一次（如上圖，重新 grouping 為 proven、probable、possible、uncertain or not aspergillosis），然後再依樣畫葫蘆的重跑一次 survival curve。

如果我們看診斷正確性最高的 proven + probable 組別，結果如上圖所示。

我絕對沒有把圖 copy and paste，voriconazole 還是一樣打趴傳統的 amphotericin B deoxycholate，十二週的 survival 差距甚至稍微再拉大，變成 73.7% vs 59.1%。

所以根據上述的文獻，針對已經診斷為 proven / probable invasive aspergillosis 的病人而言，voriconazole 是目前的治療首選藥物。

參考資料

1. Herbrecht, Raoul, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. New England Journal of Medicine (2002): 408-415.
2. Walsh, Thomas J., et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases (2008): 327-360.
3. De Pauw, Ben, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group. Clinical Infectious Diseases (2008): 1813-1821.
4. Herbrecht, Raoul, et al. Application of the 2008 Definitions for Invasive Fungal Diseases to the Trial Comparing Voriconazole Versus Amphotericin B for Therapy of Invasive Aspergillosis: A Collaborative Study of the Mycoses Study Group (MSG 05) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer Infectious Diseases Group. Clinical Infectious Diseases  (2015): 713-720.