作者：陳偉挺醫師
您對於這樣的場景很熟悉，或者根本就是苦主本人嗎？（可點擊觀看 ER 示範教學 XD）
這幾年和 intern / clerk 一起查房，互相學習到很多，但如果想要讓整個 team 的查房討論水準，從「挑剔報告的邏輯」或「病史夠完整嗎？」的層次，進一階到臨床上的專業討論，反覆練習查房時的口頭報告能力，是不可或缺的一環。
我大部分建議用 15 分鐘報完一個新病人的入院簡報，而用 5 分鐘的時間，報完舊病人過去 24 小時內的新進展和未來診治計劃。
在聽了近八年的 ward rounds oral presentation 後，我發現最常見的口頭報告誤區，是「history of present illness」（HPI）和「assessment and plan」（A & P）這二個部分。
新病人的入院簡報，從 chief complaint 到最後的 assessment and plan，其中的 past medical history、personal history、review of systems、labs 等，大致上是條列式報告，比較不容易出錯；而 physical exam 則是「我口說我做」，重點則是在「親自做」的學習。
以下記錄這幾年來，我注意到的三大常見口頭報告誤區。
就醫史佔大半
可能是因為台灣的健保體系緣故，hospital shopping 是蠻常見的一件事，但這也讓 HPI 容易落入就醫流水帳的困境。
「這是一位 53 歲的男性機械工人，抽煙 30-pack-year，一開始的表現是慢性咳嗽兩個月。
在入院的兩個月前，他開始出現咳嗽，而這些咳嗽以乾咳為主，沒有特別呼吸氣促、發燒、鼻水，或胸痛的情形，他也沒有聲音沙啞、吞嚥困難的問題。
這些乾咳沒有特別好發的時間點，而一開始也沒有對他的日常生活造成干擾，他還是可以繼續去上班工作。他也沒有腹痛，或者泌尿道方面的症狀。
但在入院的兩週前，除了上述的症狀仍然持續之外，他也開始出現了血痰。這些血痰大都以鮮紅為主，不常見血塊，也不是血絲痰。他的呼吸有覺得稍微喘一些，但他還是可以繼續去上班工作。
除此之外，在入院的一週前，他開始出現輕微的發燒，最高大約 38-38.5 度，大多在清晨出現，沒有寒顫，且伴隨著移動性的全身骨頭酸痛。他依然沒有腹痛，或者泌尿道方面的症狀，但他的體重在兩個月內下降了約 4 公斤，由 70 公斤降至 66 公斤。
由於上述的症狀，他期間曾去過 A、B、C 醫院，做過 XXX 檢查，目前主要發現有瀰漫性骨病變、貧血及血小板低下，以及間質性肺炎三個問題。」
由上述改編後的描述，我們可以發現 HPI 主要的目的在於：
舉例來說：
Version A（就醫史版本）：
「這是一位 53 歲的男性，一開始的表現是慢性咳嗽兩個月，以及這兩週開始出現咳血痰的情形。他先去了 A 醫院，抽血檢查發現有貧血及血小板低下，他後來又去了 B 醫院，做了胸部 x 光片和肺部電腦斷層，發現有兩側間質性肺炎，然後做了支氣管鏡檢查，結果尚在等待中。
然後過了幾天，由於這些症狀還是持續，他又去了 C 醫院，做了骨骼掃描檢查，被告知說有瀰漫性的骨病變，然後他來到本院就醫。」
由上面的短短描述可以發現，關於病人最重要的主訴相關的 HPI，僅僅佔了 25%，而「.....這兩週開始出現咳血痰的情形。」之後，全部都是就醫史。
就醫史主要的缺點是，大都由檢驗報告拼湊而成，因此聽眾一方面無法具體感受「病情的變化和節奏」，另一方面也無法藉由聽取 HPI，讓聽眾啟動自己的鑑別診斷流程，而頭腦清楚的聽眾，此時會感到非常阿匝且躁動不安，因為聽完這樣的報告，無法讓聽眾有效收斂鑑別診斷，造成恐慌。
因此我建議即使病人經歷的醫院再多，還是要回歸病人的主訴當主軸，重新發展出一個病人故事；所以我們可以在詢問病人病史之後，將此部分的報告改編成如下。
然後過了幾天，由於這些症狀還是持續，他又去了 C 醫院，做了骨骼掃描檢查，被告知說有瀰漫性的骨病變，然後他來到本院就醫。」
由上面的短短描述可以發現，關於病人最重要的主訴相關的 HPI，僅僅佔了 25%，而「.....這兩週開始出現咳血痰的情形。」之後，全部都是就醫史。
就醫史主要的缺點是，大都由檢驗報告拼湊而成，因此聽眾一方面無法具體感受「病情的變化和節奏」，另一方面也無法藉由聽取 HPI，讓聽眾啟動自己的鑑別診斷流程，而頭腦清楚的聽眾，此時會感到非常阿匝且躁動不安，因為聽完這樣的報告，無法讓聽眾有效收斂鑑別診斷，造成恐慌。
因此我建議即使病人經歷的醫院再多，還是要回歸病人的主訴當主軸，重新發展出一個病人故事；所以我們可以在詢問病人病史之後，將此部分的報告改編成如下。
Version B（病人主軸版）：
「這是一位 53 歲的男性機械工人，抽煙 30-pack-year，一開始的表現是慢性咳嗽兩個月。
在入院的兩個月前，他開始出現咳嗽，而這些咳嗽以乾咳為主，沒有特別呼吸氣促、發燒、鼻水，或胸痛的情形，他也沒有聲音沙啞、吞嚥困難的問題。
這些乾咳沒有特別好發的時間點，而一開始也沒有對他的日常生活造成干擾，他還是可以繼續去上班工作。他也沒有腹痛，或者泌尿道方面的症狀。
但在入院的兩週前，除了上述的症狀仍然持續之外，他也開始出現了血痰。這些血痰大都以鮮紅為主，不常見血塊，也不是血絲痰。他的呼吸有覺得稍微喘一些，但他還是可以繼續去上班工作。
除此之外，在入院的一週前，他開始出現輕微的發燒，最高大約 38-38.5 度，大多在清晨出現，沒有寒顫，且伴隨著移動性的全身骨頭酸痛。他依然沒有腹痛，或者泌尿道方面的症狀，但他的體重在兩個月內下降了約 4 公斤，由 70 公斤降至 66 公斤。
由於上述的症狀，他期間曾去過 A、B、C 醫院，做過 XXX 檢查，目前主要發現有瀰漫性骨病變、貧血及血小板低下，以及間質性肺炎三個問題。」
由上述改編後的描述，我們可以發現 HPI 主要的目的在於：
- 描繪出病程的演變斜率：利用「兩個月前、兩週前、一週前」的描述，塑造出節奏感，讓聽眾知道疾病演變的快慢。
- 比較病人日常生活各面向的「前後差異」：由吃喝拉撒睡等角度切入，描述從「 甲狀態演變為乙狀態」的過程。
- 藉由上述兩點，提供聽眾鑑別診斷的線索。
沒有 summary sentence
一如簡報的結尾頁，新病人的入院簡報在進行到最後的 A & P 之前，如果沒有一個扼要的 summary sentence，聽眾聽到這裡大部分都已經晃神，或遺忘了先前報告的內容了。
因此有個 summary sentence 能夠再次提醒大家，會有非常好的聚焦與收斂效果。而 summary sentence 也不需要太長，約 30-60 秒內講完即可。
以上面提到的病人為例，其 summary sentence 可以是「一位 53 歲男性，此次入院主要因為慢性咳嗽兩個月，咳血兩週，以及發燒和骨頭酸痛約一週左右的時間，初步檢查發現瀰漫性骨病變、貧血及血小板低下，以及間質性肺炎三個問題。」
然後在結束 summary sentence 之後，再開始一個一個 A & P 的個別分析。
因此有個 summary sentence 能夠再次提醒大家，會有非常好的聚焦與收斂效果。而 summary sentence 也不需要太長，約 30-60 秒內講完即可。
以上面提到的病人為例，其 summary sentence 可以是「一位 53 歲男性，此次入院主要因為慢性咳嗽兩個月，咳血兩週，以及發燒和骨頭酸痛約一週左右的時間，初步檢查發現瀰漫性骨病變、貧血及血小板低下，以及間質性肺炎三個問題。」
然後在結束 summary sentence 之後，再開始一個一個 A & P 的個別分析。
沒有按問題重要性排序
緊接著在 summary sentence 之後的，是 A & P 的問題排序。
一個病人很可能有多個問題同時出現，但仍應考慮其輕重緩急後，重新排列過疾病嚴重度，再依序報過每個 A & P。
如果沒有事先調整過 A & P 的順序，僅是流水帳般的一一條列，一方面會吊足了聽眾的胃口（我擔心的那些重要問題呢？怎麼還沒講到？），另一方面則是顯示了自己對於病人的病情，其實掌握度還不足。
如果沒有事先調整過 A & P 的順序，僅是流水帳般的一一條列，一方面會吊足了聽眾的胃口（我擔心的那些重要問題呢？怎麼還沒講到？），另一方面則是顯示了自己對於病人的病情，其實掌握度還不足。
舉例來說上述的病人，於入院當天的 A & P 排序可能為：
- 慢性咳嗽、血痰與間質性肺炎，原因不明。
- 貧血及血小板低下，原因不明。
- 瀰漫性骨病變，原因不明。
但病人病情是動態演變的，一方面病情不會每天都相同，另一方面隨著檢查的進展與報告完成，我們也會需要隨時 update 這些 A & P。
例如住院第三天，病人咳血更頻繁、甚至出現鼻血、血便等狀況，檢驗亦發現有瀰漫性血管內凝血的問題，我們便會將 A & P 更動如下：
- 咳血、鼻血、血便，疑似血小板低下合併瀰漫性血管內凝血相關。（提升疾病嚴重度，更新報告結果）
- 貧血，疑似咳血、鼻血、血便相關。
- 間質性肺炎，原因不明。
- 瀰漫性骨病變，原因不明。
住院第六天，假若病人鼻血及血便改善，但出現劇烈骨頭疼痛和發燒，且骨髓及骨頭切片檢查，均確診為轉移性腺癌，我們便會將 A & P 修改與重組如下：
- 骨頭疼痛與瀰漫性骨病變，轉移性腺癌相關。（提升疾病嚴重度，更新報告結果）
- 發燒，疑間質性肺炎相關。（新問題）
- 貧血、血小板低下及瀰漫性血管內凝血，疑骨髓轉移病變相關。（重組問題，更新報告結果）
所以總結一下，A & P 的報告眉角在於：
- 按照疾病的急迫性與嚴重度，來排序 A & P。
- 每天隨著病情進展和檢驗結果，動態的調整、重組、與改寫 A & P。
以上是一點心得，與大家分享。
