作者：陳偉挺醫師
經過了 12 年之後（！），此次 hospital-acquired pneumonia（HAP）和 ventilator-associated pneumonia（VAP）guidelines 的更新，主要有三大變動：
（1）省去 healthcare-associated pneumonia（HCAP）的類別。
（2）強調「臨床嚴重度」+「在地抗藥性比率」的評估方式、短期治療（七天）、降階治療，以降低不必要的多重廣效抗生素使用。
（3）初始 empirical 抗生素治療：一定需要 cover 的兩隻菌是 Staphylococcus aureus 和 Pseudomonas aeruginosa。若「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」均低，選擇一種 anti-pseudomonal antibiotics；若「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」有其中一個偏高，則選擇兩種 anti-pseudomonal antibiotics。
省去 HCAP 的類別
之前會有 HCAP 的這個肺炎類別，主要擔心雖然不是住院，但又時常出入醫療院所的病人群（如過去 90 天內住院超過兩天、安養院、洗腎、home infusion therapy 等），可能會有較高比例的抗藥性菌種及較高的死亡率，所以特別區分出來討論。
但後來發現使用 HCAP 的概念，並無法有效區分出這群病人的抗藥性菌種比例高低，而且這些 HCAP 病人的預後，反而是跟病人的 age 與 co-morbidities 較相關（倒不是抗藥性菌種），因此決定省去這個類別，重新回歸單純以「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」為主的評估方式。
臨床嚴重度 + 在地抗藥性比率
以「臨床嚴重度」和「抗藥性比率」，為兩大主要選擇初始 empirical 抗生素治療的原則。
「臨床嚴重度」，指的是 risk for mortality，guidelines 中以「是否因肺炎而需要使用呼吸器」，以及「是否合併敗血性休克」來評估。
而什麼叫做「高抗藥性比率」？
文中提出 MRSA > 10-20% in VAP；MRSA > 20% in HAP；resistant GNB > 10% in VAP 的數字以供參考。（MRSA = methicillin-resistant Staphyloccous aureus、GNB = gram negative bacilli）
「臨床嚴重度」，指的是 risk for mortality，guidelines 中以「是否因肺炎而需要使用呼吸器」，以及「是否合併敗血性休克」來評估。
而什麼叫做「高抗藥性比率」？
文中提出 MRSA > 10-20% in VAP；MRSA > 20% in HAP；resistant GNB > 10% in VAP 的數字以供參考。（MRSA = methicillin-resistant Staphyloccous aureus、GNB = gram negative bacilli）
初始 empirical 抗生素治療
2005 年的 guidelines 針對「低抗藥性風險」和「任何疾病嚴重度」的 HAP 和 VAP，建議使用 ceftriaxone、或 levofloxacin / moxifloxacin / ciprofloxacin、或 ampicillin-sulbatam、或 ertapenem 中的其中一個作為初始治療。
上述的這個部分，在新版 guidelines 建議需同時 cover Staphylococcus aureus 和 Pseudomonas aeruginosa 的情況之下，全部改寫，變成針對「低抗藥性風險」和「低疾病嚴重度」的 HAP 和 VAP，「選擇一種 anti-pseudomonal antibiotics」作為初始治療（且此抗生素亦需 cover Staphylococcus aureus）。
新版 guidelines 的初始 empirical 抗生素治療，非常仰賴「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」這兩大評估方式。
每次講到 VAP 和 HAP 的抗生素選擇，我都覺得有一種在餐廳點套餐的感覺 XD
上圖是稍後講到 VAP 和 HAP 的 empirical 抗生素治療時，會使用到的「抗生素基本菜單」。後面不管是 VAP 或 HAP 的抗生素治療選擇，其實都是由此變化而來。（Aztreonam 因在台灣目前缺藥，以淺灰色顯示）
為了解釋方便，我將 VAP 和 HAP 的 empirical 抗生素類別，分成 A（cover MRSA）、B1（anti-pseudomonal beta-lactam），和 B2（anti-pseudomonal non-beta-lactam）三組。
而其選擇的基本原則是：
（1）如果需要 cover MRSA：請選擇 A 類抗生素的其中一個。
（2）針對 GNB 部分：如果死亡風險或抗藥性風險均低的話，可在 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可；但若死亡風險或抗藥性風險有其中一個偏高時，則需在 B1 和 B2 類抗生素中各選一個，進行 combination therapy。
（3）針對 GNB 部分：若有其他藥物可以選擇，則儘量「不選擇」aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。
如果 VAP 病人屬於低 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA < 10-20%，九十日內無抗生素使用），且在地 GNB 抗藥性 < 10%，則不需選擇 A 類抗生素，就 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可；
但由於還是需要同時 cover methicillin-susceptible Staphylococcus aureus（MSSA），因此不選擇 ceftazidime、aztreonam、ciprofloxacin、aminoglycosides、colistin 等藥物，而選擇 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem 或 levofloxacin。
如果 VAP 病人屬於低 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA < 10-20%，九十日內無抗生素使用），但在地 GNB 抗藥性 > 10%，則可不選擇 A 類抗生素，但需在 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個，進行 combination therapy。
因需要同時可以 cover MSSA 的緣故，所以 anti-pseudomonal antibiotics 中，最好包含 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem 或 levofloxacin 的其中一個。
若有其他藥物可以選擇，則儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。（藍色標記的抗生素優先）
如果 VAP 病人屬於高 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA > 10-20%，九十日內有抗生素使用），且在地 GNB 抗藥性 < 10%，則可選擇一個 A 類抗生素，搭配上一個 B1 或一個B2 類抗生素即可。
若有其他藥物可以選擇，儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。（藍色標記的抗生素優先）
如果 VAP 病人屬於高 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA > 10-20%，九十日內有抗生素使用），且在地 GNB 抗藥性 > 10%，則選擇一個 A 類抗生素，搭配 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個，進行 combination therapy。
若有其他藥物可以選擇，儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。（藍色標記的抗生素優先）
如果 HAP 病人屬於低 MRSA 風險（MRSA < 20%，九十日內無抗生素使用），且死亡風險不高時（無呼吸器使用或敗血性休克），則可不選擇 A 類抗生素，單純就 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可。
但由於還是需要同時 cover methicillin-susceptible Staphylococcus aureus（MSSA），因此不選擇 ceftazidime、aztreonam、ciprofloxacin、aminoglycosides、colistin 等藥物。
在使用 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem、levofloxacin 的情況之下，不需特別加上 oxacillin、nafcillin 或 cefazolin 來 cover MSSA。
另外也不建議單一使用 aminoglycosides 作為初始 empirical 治療的選擇。
如果 HAP 病人屬於高 MRSA 風險（MRSA > 20%，九十日內有抗生素使用），且死亡風險不高時（無呼吸器使用或敗血性休克），則可選擇一個 A 類抗生素，搭配上一個 B1 或一個B2 類抗生素即可。（但不建議單一使用 aminoglycosides 作為初始 empirical 治療的選擇）
如果 HAP 病人屬於高 MRSA 風險（MRSA > 20%，九十日內有抗生素使用），且死亡風險偏高時（呼吸器使用或合併敗血性休克），則可選擇一個 A 類抗生素，搭配 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個，進行 combination therapy。
Guidelines 僅僅是一般性的建議，並不完全適用於個人情況，或者不同的流行病學場景。遵從美國感染症學會的 guideline，屬於志願性（並非強迫性），而最終治療與藥物的臨床裁量權，則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。
Kalil et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis（2016）.
上述的這個部分，在新版 guidelines 建議需同時 cover Staphylococcus aureus 和 Pseudomonas aeruginosa 的情況之下，全部改寫，變成針對「低抗藥性風險」和「低疾病嚴重度」的 HAP 和 VAP，「選擇一種 anti-pseudomonal antibiotics」作為初始治療（且此抗生素亦需 cover Staphylococcus aureus）。
新版 guidelines 的初始 empirical 抗生素治療，非常仰賴「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」這兩大評估方式。
抗生素菜單
每次講到 VAP 和 HAP 的抗生素選擇，我都覺得有一種在餐廳點套餐的感覺 XD
上圖是稍後講到 VAP 和 HAP 的 empirical 抗生素治療時，會使用到的「抗生素基本菜單」。後面不管是 VAP 或 HAP 的抗生素治療選擇，其實都是由此變化而來。（Aztreonam 因在台灣目前缺藥，以淺灰色顯示）
為了解釋方便，我將 VAP 和 HAP 的 empirical 抗生素類別，分成 A（cover MRSA）、B1（anti-pseudomonal beta-lactam），和 B2（anti-pseudomonal non-beta-lactam）三組。
而其選擇的基本原則是：
（1）如果需要 cover MRSA：請選擇 A 類抗生素的其中一個。
（2）針對 GNB 部分：如果死亡風險或抗藥性風險均低的話，可在 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可；但若死亡風險或抗藥性風險有其中一個偏高時，則需在 B1 和 B2 類抗生素中各選一個，進行 combination therapy。
（3）針對 GNB 部分：若有其他藥物可以選擇，則儘量「不選擇」aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。
Ventilator-associated pneumonia（VAP）
如果 VAP 病人屬於低 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA < 10-20%，九十日內無抗生素使用），且在地 GNB 抗藥性 < 10%，則不需選擇 A 類抗生素，就 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可；
但由於還是需要同時 cover methicillin-susceptible Staphylococcus aureus（MSSA），因此不選擇 ceftazidime、aztreonam、ciprofloxacin、aminoglycosides、colistin 等藥物，而選擇 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem 或 levofloxacin。
如果 VAP 病人屬於低 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA < 10-20%，九十日內無抗生素使用），但在地 GNB 抗藥性 > 10%，則可不選擇 A 類抗生素，但需在 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個，進行 combination therapy。
因需要同時可以 cover MSSA 的緣故，所以 anti-pseudomonal antibiotics 中，最好包含 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem 或 levofloxacin 的其中一個。
若有其他藥物可以選擇，則儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。（藍色標記的抗生素優先）
如果 VAP 病人屬於高 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA > 10-20%，九十日內有抗生素使用），且在地 GNB 抗藥性 < 10%，則可選擇一個 A 類抗生素，搭配上一個 B1 或一個B2 類抗生素即可。
若有其他藥物可以選擇，儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。（藍色標記的抗生素優先）
如果 VAP 病人屬於高 MRSA 風險（所在的 ICU MRSA > 10-20%，九十日內有抗生素使用），且在地 GNB 抗藥性 > 10%，則選擇一個 A 類抗生素，搭配 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個，進行 combination therapy。
若有其他藥物可以選擇，儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。（藍色標記的抗生素優先）
Hospital-acquired pneumonia（HAP）
如果 HAP 病人屬於低 MRSA 風險（MRSA < 20%，九十日內無抗生素使用），且死亡風險不高時（無呼吸器使用或敗血性休克），則可不選擇 A 類抗生素，單純就 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可。
但由於還是需要同時 cover methicillin-susceptible Staphylococcus aureus（MSSA），因此不選擇 ceftazidime、aztreonam、ciprofloxacin、aminoglycosides、colistin 等藥物。
在使用 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem、levofloxacin 的情況之下，不需特別加上 oxacillin、nafcillin 或 cefazolin 來 cover MSSA。
另外也不建議單一使用 aminoglycosides 作為初始 empirical 治療的選擇。
如果 HAP 病人屬於高 MRSA 風險（MRSA > 20%，九十日內有抗生素使用），且死亡風險不高時（無呼吸器使用或敗血性休克），則可選擇一個 A 類抗生素，搭配上一個 B1 或一個B2 類抗生素即可。（但不建議單一使用 aminoglycosides 作為初始 empirical 治療的選擇）
如果 HAP 病人屬於高 MRSA 風險（MRSA > 20%，九十日內有抗生素使用），且死亡風險偏高時（呼吸器使用或合併敗血性休克），則可選擇一個 A 類抗生素，搭配 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個，進行 combination therapy。
提醒
Guidelines 僅僅是一般性的建議，並不完全適用於個人情況，或者不同的流行病學場景。遵從美國感染症學會的 guideline，屬於志願性（並非強迫性），而最終治療與藥物的臨床裁量權，則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。
更細節的部分，就來看完整 guidelines 吧！
Kalil et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis（2016）.
