WFU

2016/07/18

2016 IDSA HAP / VAP guidelines update:加強風險評估的治療策略



作者:陳偉挺醫師


經過了 12 年之後(!),此次 hospital-acquired pneumonia(HAP)和 ventilator-associated pneumonia(VAP)guidelines 的更新,主要有三大變動:

(1)省去 healthcare-associated pneumonia(HCAP)的類別。

(2)強調「臨床嚴重度」+「在地抗藥性比率」的評估方式、短期治療(七天)、降階治療,以降低不必要的多重廣效抗生素使用。

(3)初始 empirical 抗生素治療:一定需要 cover 的兩隻菌是 Staphylococcus aureus 和 Pseudomonas aeruginosa。若「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」均低,選擇一種 anti-pseudomonal antibiotics;若「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」有其中一個偏高,則選擇兩種 anti-pseudomonal antibiotics。


省去 HCAP 的類別


之前會有 HCAP 的這個肺炎類別,主要擔心雖然不是住院,但又時常出入醫療院所的病人群(如過去 90 天內住院超過兩天、安養院、洗腎、home infusion therapy 等),可能會有較高比例的抗藥性菌種及較高的死亡率,所以特別區分出來討論。

後來發現使用 HCAP 的概念,並無法有效區分出這群病人的抗藥性菌種比例高低,而且這些 HCAP 病人的預後,反而是跟病人的 age 與 co-morbidities 較相關(倒不是抗藥性菌種),因此決定省去這個類別,重新回歸單純以「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」為主的評估方式。


臨床嚴重度 + 在地抗藥性比率


以「臨床嚴重度」和「抗藥性比率」,為兩大主要選擇初始 empirical 抗生素治療的原則。

「臨床嚴重度」,指的是 risk for mortality,guidelines 中以「是否因肺炎而需要使用呼吸器」,以及「是否合併敗血性休克」來評估。

而什麼叫做「高抗藥性比率」?

文中提出 MRSA > 10-20% in VAP;MRSA > 20% in HAP;resistant GNB > 10% in VAP 的數字以供參考。(MRSA = methicillin-resistant Staphyloccous aureus、GNB = gram negative bacilli)


初始 empirical 抗生素治療


2005 年的 guidelines 針對「低抗藥性風險」和「任何疾病嚴重度」的 HAP 和 VAP,建議使用 ceftriaxone、或 levofloxacin / moxifloxacin / ciprofloxacin、或 ampicillin-sulbatam、或 ertapenem 中的其中一個作為初始治療。

上述的這個部分,在新版 guidelines 建議需同時 cover Staphylococcus aureus 和 Pseudomonas aeruginosa 的情況之下,全部改寫,變成針對「低抗藥性風險」和「低疾病嚴重度」的 HAP 和 VAP,「選擇一種 anti-pseudomonal antibiotics」作為初始治療(且此抗生素亦需 cover Staphylococcus aureus)。

新版 guidelines 的初始 empirical 抗生素治療,非常仰賴「臨床嚴重度」和「在地抗藥性比率」這兩大評估方式。


抗生素菜單



每次講到 VAP 和 HAP 的抗生素選擇,我都覺得有一種在餐廳點套餐的感覺 XD

上圖是稍後講到 VAP 和 HAP 的 empirical 抗生素治療時,會使用到的「抗生素基本菜單」。後面不管是 VAP 或 HAP 的抗生素治療選擇,其實都是由此變化而來。(Aztreonam 因在台灣目前缺藥,以淺灰色顯示)

為了解釋方便,我將 VAP 和 HAP 的 empirical 抗生素類別,分成 A(cover MRSA)、B1(anti-pseudomonal beta-lactam),和 B2(anti-pseudomonal non-beta-lactam)三組。

而其選擇的基本原則是:

(1)如果需要 cover MRSA:請選擇 A 類抗生素的其中一個。

(2)針對 GNB 部分:如果死亡風險或抗藥性風險均低的話,可在 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可;但若死亡風險或抗藥性風險有其中一個偏高時,則需在 B1 和 B2 類抗生素中各選一個,進行 combination therapy。

(3)針對 GNB 部分:若有其他藥物可以選擇,則儘量「不選擇」aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。


Ventilator-associated pneumonia(VAP)





如果 VAP 病人屬於低 MRSA 風險(所在的 ICU MRSA < 10-20%,九十日內無抗生素使用),且在地 GNB 抗藥性 < 10%,則不需選擇 A 類抗生素,就 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可;

但由於還是需要同時 cover methicillin-susceptible Staphylococcus aureus(MSSA),因此不選擇 ceftazidime、aztreonam、ciprofloxacin、aminoglycosides、colistin 等藥物,而選擇 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem 或 levofloxacin。




如果 VAP 病人屬於低 MRSA 風險(所在的 ICU MRSA < 10-20%,九十日內無抗生素使用),但在地 GNB 抗藥性 > 10%,則可不選擇 A 類抗生素,但需在 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個,進行 combination therapy。

因需要同時可以 cover MSSA 的緣故,所以 anti-pseudomonal antibiotics 中,最好包含 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem 或 levofloxacin 的其中一個。

若有其他藥物可以選擇,則儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。(藍色標記的抗生素優先)




如果 VAP 病人屬於高 MRSA 風險(所在的 ICU MRSA > 10-20%,九十日內有抗生素使用),且在地 GNB 抗藥性 < 10%,則可選擇一個 A 類抗生素,搭配上一個 B1 或一個B2 類抗生素即可。

若有其他藥物可以選擇,儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。(藍色標記的抗生素優先)




如果 VAP 病人屬於高 MRSA 風險(所在的 ICU MRSA > 10-20%,九十日內有抗生素使用),且在地 GNB 抗藥性 > 10%,則選擇一個 A 類抗生素,搭配 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個,進行 combination therapy。

若有其他藥物可以選擇,儘量不選擇 aminoglycoside 或 colistin 類別的抗生素。(藍色標記的抗生素優先)


Hospital-acquired pneumonia(HAP)





如果 HAP 病人屬於低 MRSA 風險(MRSA < 20%,九十日內無抗生素使用),且死亡風險不高時(無呼吸器使用或敗血性休克),則可不選擇 A 類抗生素,單純就 B1 或 B2 類抗生素中擇一即可。

但由於還是需要同時 cover methicillin-susceptible Staphylococcus aureus(MSSA),因此不選擇 ceftazidime、aztreonam、ciprofloxacin、aminoglycosides、colistin 等藥物。

在使用 piperacillin-tazobactam、cefepime、imipenem、meropenem、levofloxacin 的情況之下,不需特別加上 oxacillin、nafcillin 或 cefazolin 來 cover MSSA。

另外也不建議單一使用 aminoglycosides 作為初始 empirical 治療的選擇。




如果 HAP 病人屬於高 MRSA 風險(MRSA > 20%,九十日內有抗生素使用),且死亡風險不高時(無呼吸器使用或敗血性休克),則可選擇一個 A 類抗生素,搭配上一個 B1 或一個B2 類抗生素即可。(但不建議單一使用 aminoglycosides 作為初始 empirical 治療的選擇)




如果 HAP 病人屬於高 MRSA 風險(MRSA > 20%,九十日內有抗生素使用),且死亡風險偏高時(呼吸器使用或合併敗血性休克),則可選擇一個 A 類抗生素,搭配 B1 和 B2 類抗生素中各選擇一個,進行 combination therapy。


提醒


Guidelines 僅僅是一般性的建議,並不完全適用於個人情況,或者不同的流行病學場景。遵從美國感染症學會的 guideline,屬於志願性(並非強迫性),而最終治療與藥物的臨床裁量權,則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。


更細節的部分,就來看完整 guidelines 吧!


Kalil et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis(2016).