支氣管鏡沖洗液的 galactomannan antigen 檢測：關於 standardization、cut-off value 和 antifungals

作者：陳偉挺醫師


關於 bronchoalveolar lavage（BAL） fluid 的 galactomannan antigen（GM）檢測，今天來談談三個問題，以及自己的一點淺見。

分別是「有標準化的 BAL 嗎？」、「BAL GM 的 cut-off value 是多少？」，以及「antifungal therapy 對於 BAL GM 的影響為何？」

有標準化的 BAL 嗎？

不同於血液檢測，BAL fluid 的採樣過程，相對較不容易標準化。

除了醫師操作的習慣不同，BAL 做的部位、使用的灌洗液體種類、如何 instill 灌洗液體等眾多變因之外，還有一個很重要的變因是：「BAL 回收率」，或者是「 BAL 回收的量」，到底有多少。

而這些變因，都有可能會影響到 BAL GM 的檢測結果。

MD Anderson 的 Sampsonas 等人，曾提出一個標準化 BAL 操作的流程（簡述如上圖）。

在這樣的 protocol 之下，這篇研究顯示 median instill fluid 量為 121.5ml，median retrieved 的量為 68.7ml，而 median 回收率則是 56.7%。

研究中超過九成的胸腔科醫師可以遵從這個 protocol，無法遵從的主因則為病人血氧下降。研究中併發症比例為 3.5%，而嚴重併發症（持續血氧下降或咳血）的比例則為 0.35%。

試想，如果沒有標準化 BAL 的流程，則可能：

• A 醫師沖進 60 ml 的液體，回收 BAL fluid 20 ml，回收率 33%
• B 醫師沖進 120 ml 的液體，回收 BAL fluid 60 ml，回收率 50%

如果我們分別進行 BAL GM 的檢測，則這兩個 BAL 檢體所檢驗出的 GM 數值，是否可以一視同仁的直接進行判讀呢？需要考慮 dilutional effect 嗎？

所以可否標準化 BAL protocol，或者是研發出一個可以「提供校正」的輔助參數，讓後續檢測出的 BAL GM，能有較穩定的檢測結果和判讀方式，是值得進一步思考的方向。

BAL GM 的 cut-off value 是多少？

如同之前血液檢體的 GM cut-off value 已經吵過一輪一般，BAL 檢體的 GM cut-off value 也是爭議不斷。

根據 Guo 等人於 2010 年 chest 所發表的 systematic review ，可以發現如果將 cut-off value 訂在較嚴苛的 2.0 時，則 BAL GM sensitivity 為 61%。

若將 BAL GM cut-off value 訂在較寬鬆的 0.5 時，BAL GM sensitivity 則會爬升到 86 %。

如果將 BAL GM cut-off value 訂在較嚴苛的 2.0 時，則 BAL GM specificity 為 96%；若將 cut-off value 訂在較寬鬆的 0.5 時，則 BAL GM specificity 會略降為 89 %。

但由於上述「有標準化的 BAL 嗎？」議題的影響，BAL檢體的 variation 很大，因此有些學者甚至提出「a BAL GM cut-off value of your own」的概念。（自己的 cut-off 自己訂 XD）

在各醫療機構如果可以先標準化 BAL protocol 的前提之下，或許我們就有機會可以分別計算出「最適合、最在地」的 institutionalized BAL GM cut-off value。

Antifungal therapy 對於 BAL GM 的影響為何？

之前的研究普遍顯示，血液中的 GM 數值，容易受到抗黴菌藥物的使用，而呈現偽陰性的結果。

但是對於 BAL 中的 GM 影響，又是如何呢？

根據 Eigl 等人的研究顯示，不管是 lateral flow device（LFD），或是 BAL GM cut-off value 為 0.5 或 1.0，在使用抗黴菌藥物之後，約有 24% - 34% 左右的 sensitivity 下降。（如上圖：灰色代表無抗黴菌藥物，藍色代表有抗黴菌藥物使用）

而 Racil 和 Nguyen 等人的研究，亦指出當抗黴菌藥物使用分別超過一天和三天時，即會影響到 BAL 中的 GM 檢驗數值。

而不同的抗黴菌藥物，也會有不同的影響。

Francesconi 等人的動物實驗研究顯示，azole 類別的 ravuconazole 對於 BAL GM 的數值下降最明顯，polyene 類的 amphotericin B deoxycholate 則次之；而 echinocandin 中的 micafungin 則反而有上升的情況。

Micafungin 所造成的 paradoxical GM 上升，或許和 micafungin 能破壞（但不能清除）黴菌的細胞壁，造成細胞壁的 GM 反而進一步釋放到 BAL fluid 中，造成 BAL GM 反向上升的結果。

摘要

關於 bronchoalveolar lavage（BAL） fluid 的 galactomannan antigen（GM）檢測的三個問題：

「有標準化的 BAL 嗎？」：目前大部分的醫療院所，並沒有標準化的 BAL 操作流程。

「BAL GM 的 cut-off value 是多少？」：目前並無定論，但或許每一個醫療院所適用的 cut-off value 並不相同。

「Antifungal therapy 對於 BAL GM 的影響為何？」：Antifungal therapy 會降低 BAL GM 的 sensitivity，有可能造成偽陰性的檢驗結果。