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2016/11/11

支氣管鏡沖洗液的 galactomannan antigen 檢測:關於 standardization、cut-off value 和 antifungals



作者:陳偉挺醫師


關於 bronchoalveolar lavage(BAL) fluid 的 galactomannan antigen(GM)檢測,今天來談談三個問題,以及自己的一點淺見。

分別是「有標準化的 BAL 嗎?」、「BAL GM 的 cut-off value 是多少?」,以及「antifungal therapy 對於 BAL GM 的影響為何?」


有標準化的 BAL 嗎?


不同於血液檢測,BAL fluid 的採樣過程,相對較不容易標準化。

除了醫師操作的習慣不同,BAL 做的部位、使用的灌洗液體種類、如何 instill 灌洗液體等眾多變因之外,還有一個很重要的變因是:「BAL 回收率」,或者是「 BAL 回收的量」,到底有多少。

而這些變因,都有可能會影響到 BAL GM 的檢測結果。





MD Anderson 的 Sampsonas 等人,曾提出一個標準化 BAL 操作的流程(簡述如上圖)。

在這樣的 protocol 之下,這篇研究顯示 median instill fluid 量為 121.5ml,median retrieved 的量為 68.7ml,而 median 回收率則是 56.7%。

研究中超過九成的胸腔科醫師可以遵從這個 protocol,無法遵從的主因則為病人血氧下降。研究中併發症比例為 3.5%,而嚴重併發症(持續血氧下降或咳血)的比例則為 0.35%。

試想,如果沒有標準化 BAL 的流程,則可能:

  • A 醫師沖進 60 ml 的液體,回收 BAL fluid 20 ml,回收率 33%
  • B 醫師沖進 120 ml 的液體,回收 BAL fluid 60 ml,回收率 50%

如果我們分別進行 BAL GM 的檢測,則這兩個 BAL 檢體所檢驗出的 GM 數值,是否可以一視同仁的直接進行判讀呢?需要考慮 dilutional effect 嗎?

所以可否標準化 BAL protocol,或者是研發出一個可以「提供校正」的輔助參數,讓後續檢測出的 BAL GM,能有較穩定的檢測結果和判讀方式,是值得進一步思考的方向。


BAL GM 的 cut-off value 是多少?


如同之前血液檢體的 GM cut-off value 已經吵過一輪一般,BAL 檢體的 GM cut-off value 也是爭議不斷。




根據 Guo 等人於 2010 年 chest 所發表的 systematic review ,可以發現如果將 cut-off value 訂在較嚴苛的 2.0 時,則 BAL GM sensitivity 為 61%。

將 BAL GM cut-off value 訂在較寬鬆的 0.5 時,BAL GM sensitivity 則會爬升到 86 %。




如果將 BAL GM cut-off value 訂在較嚴苛的 2.0 時,則 BAL GM specificity 為 96%;將 cut-off value 訂在較寬鬆的 0.5 時,則 BAL GM specificity 會略降為 89 %。

但由於上述「有標準化的 BAL 嗎?」議題的影響,BAL檢體的 variation 很大,因此有些學者甚至提出「a BAL GM cut-off value of your own」的概念。(自己的 cut-off 自己訂 XD)

在各醫療機構如果可以先標準化 BAL protocol 的前提之下,或許我們就有機會可以分別計算出「最適合、最在地」的 institutionalized BAL GM cut-off value。


Antifungal therapy 對於 BAL GM 的影響為何?


之前的研究普遍顯示,血液中的 GM 數值,容易受到抗黴菌藥物的使用,而呈現偽陰性的結果。

但是對於 BAL 中的 GM 影響,又是如何呢?





根據 Eigl 等人的研究顯示,不管是 lateral flow device(LFD),或是 BAL GM cut-off value 為 0.5 或 1.0,在使用抗黴菌藥物之後,約有 24% - 34% 左右的 sensitivity 下降。(如上圖:灰色代表無抗黴菌藥物,藍色代表有抗黴菌藥物使用)

RacilNguyen 等人的研究,亦指出當抗黴菌藥物使用分別超過一天和三天時,即會影響到 BAL 中的 GM 檢驗數值。




而不同的抗黴菌藥物,也會有不同的影響。

Francesconi 等人的動物實驗研究顯示,azole 類別的 ravuconazole 對於 BAL GM 的數值下降最明顯,polyene 類的 amphotericin B deoxycholate 則次之;而 echinocandin 中的 micafungin 則反而有上升的情況。

Micafungin 所造成的 paradoxical GM 上升,或許和 micafungin 能破壞(但不能清除)黴菌的細胞壁,造成細胞壁的 GM 反而進一步釋放到 BAL fluid 中,造成 BAL GM 反向上升的結果。


摘要


關於 bronchoalveolar lavage(BAL) fluid 的 galactomannan antigen(GM)檢測的三個問題:

「有標準化的 BAL 嗎?」:目前大部分的醫療院所,並沒有標準化的 BAL 操作流程。

「BAL GM 的 cut-off value 是多少?」:目前並無定論,但或許每一個醫療院所適用的 cut-off value 並不相同。

「Antifungal therapy 對於 BAL GM 的影響為何?」:Antifungal therapy 會降低 BAL GM 的 sensitivity,有可能造成偽陰性的檢驗結果。