WFU

2015/09/25

給實習醫師的學習建議（2007）

作者：2007 年的陳偉挺醫師（第三年內科住院醫師）


Discipline



  1. 在照顧病人的過程之中，有一定的紀律是很重要的，這並不表示氣氛要很嚴肅沈重。有良好的紀律，可以確保你在忙碌時、想睡覺時、分心時，仍有一些安全機制可以確保病人的照顧品質，remember that YOU MAY KILL THE PATIENT！
  2. Pre-round：每天請在7：30晨會前（或者 resident work round 之前）先看過病人。看不完？那就請更早來醫院！
  3. 有新出爐的 lab data 請「背起來！」
  4. 「每天」請寫負責照顧病人的 progress note，intern 和 clerk 都需要寫，不管誰已經寫了！
  5. Resident work round 的順序大致會是：病情不穩的病人、當日出院病人、新入院病人、舊有仍在住院病人。當 round 到自己負責的病人時，請準備一個 5-10 分鐘的 presentation ；舊病人請在 5 分鐘內結束，包括過去 24 小時新的 event ，和今天的 A&P ；新病人請在 10-15 分鐘內結束，包括 H&P 、 Lab s、 A&P。
  6. Mini-rounds：住院醫師和主治醫師會在 round 的過程之中提問，有些提問會成為 home work，隔天請準備一個 5 分鐘的 short talk 來教大家，不用大費工程準備一些 slide ，這是一個非正式的場合。
  7. Be well prepared！Doctors don't like surprises at work！
  8. 時間的急迫性：Some issues requires EMERGENT attention, there is no time for lunch or taking a nap at noon。



History taking



  1. Describing the「turning points」：描述病人 history 中重要的「轉折點」，例如病人胸痛入院，請先在「胸痛」這件事上先停下來，做一些 positive 和 negative 的描述。為什麼要這樣做？因為你不說，聽眾完全無法從你描述的胸痛來做出 differential diagnosis，或者瞭解你自己目前對於胸痛的評估如何。
  2. 有時病人症狀很多，怎麼辦？那我們就來當導演，來說個故事：選一個或兩個最「重要」（你自己覺得、或病人覺得的症狀，也許是他為什麼來醫院的原因）的症狀當「故事主軸」，然後把一些其他「瑣碎」的症狀先放一邊，或者放進 ROS 中；請不要拋出一大堆的症狀又不解釋詳細的內容，聽眾不是每個人都懂得王家衛導演的手法。
  3. 請量化病人的症狀，也從「病人自己」「生活上」細微的變化找出不對勁的地方，少用 medical terms，也請不要把自己當成「病史問卷調查員」，只是 routine 的勾選一些checklist；常舉的一些例子如：定量食量的減少（例如用幾碗飯）、定量吞嚥的困難（大口吃炸雞，到後來「細嚼慢嚥」）、定量體重減輕（衣帶漸寬）等。
  4. 除非情況特殊，不然務求「第一手」的資料來源，也就是病人本身；專心聚焦在病人身上，把旁邊嘰嘰喳喳的人都先放一邊。
  5. 病人「逛」過很多醫院怎麼辦？記得病人才是重點，這些「逛院史」輕輕一筆帶過就好。例如病人去過北榮、台大、長庚，做了 CT 、 MRI 、 Biopsy 等有 blahblahblahblah 發現，可以 summarize 成「病人在外院做過以下檢查，懷疑是…」就可，不要把每一個檢查的每一個 finding 都逐字念出來。
  6. Don't mindlessly repeat yourself，please speak faster！



Physical exam



  1. 做 PE 不要丟三落四，建立自己的一套 routine。
  2. 四種常用的PE：general PE、fever exam、neuro exam、cardiology exam。
  3. General PE：用在病人 on admission 時，以及每天 follow up 時會做的 PE ，例如我自己的 follow up routine 是「進門打招呼、問好、拉手摸 pulse 和溫度、聽 heart 、聽 lungs 、摸肚子、摸 limbs」。
  4. 病人發燒時，為了找尋發燒來源時的 fever exam，此時特別注意傷口、管路、病人抱怨的症狀（usually where the real MEAT is）。
  5. Neuro exam：可以和賴其萬教授學。
  6. Cardiology exam：可以和陳超群醫師、Harvey 學。
  7. 善用 murmur tapes, breath sound tapes。
  8. 重點是要 keep it as a habit and practice a lot。



Medical record



  1. A process of re-organization, to clear your mind and to communicate with other medical staff（哇！過了忙碌的一天，整理一下發生的事情、我的想法和後續診斷/治療方針，然後寫在病歷上, be descriptive）。
  2. Start with a general description（一小段病人病情的描述和你自己的 follow up、PE），and then problem oriented assessment and plans。
  3. Write what you THINK（我手寫我腦）。
  4. Explain the lab results（請不要只是抄 data，那個大家可以自己看）。


Presentation


  1. Presentation reflects how well your clinical reasoning is.
  2. Medicine, not a very straight forward thing, ex : apple.
  3. 醫學在 present 的時候，喜歡隱誨的暗示，我來舉一個很冷的例子：例如在 HPI 的部分，我描述一個蘋果，我不會直接說它是一個蘋果，我會說這是一種水果、圓圓的、外表紅紅的、有香氣、去皮後放久了會變黑、價錢 10 - 200 元不等，如果是美國華盛頓或日本富士的也許會貴一點；接下來 PE 起來硬硬的、敲起來有「摳摳」的聲音。所以！我的 A&P ，根據以上評估，我覺得最有可能的是蘋果，因為…，而不是香蕉，因為…。
  4. Give CLUES to the audience, they're not stupid。
  5. Present的同時，也是在幫聽眾做 differential diagnosis，在你的 presentation 裡記得「佈下線索」。
  6. Don't jump back and forth, this is a well-organized, orderly arranged cuisine. 順序是很重要的，請不要跳來跳去。
  7. 就像吃正式的西餐一般，先餐前酒、前菜、主菜、甜點、咖啡；如果有人先上了主菜、再來甜點，然後說抱歉「我剛剛忘了給你沙拉」，我想大家對這家餐廳的評價應該蠻糟的。


Specific presentations


  1. Different presentation length and focus for different circumstances (work rounds, teaching rounds, consult, radiology, Professor rounds)
  2. 病人只有一個，可是要「見人說人話，見鬼說鬼話」（這只是比喻，沒有冒犯哪位或哪科醫師的意思）。
  3. 所以不管報給哪一個人聽，每一個人都需要一個病人 general 的 big picture ，例如先報 A 60-year-old smoker with history of lung cancer presented with productive cough and fever for 3 days…，接下來就要變化啦！
  4. 報給放射科醫師：開宗明義說：「我們照了 CxR，we're looking for pneumonia」，1 分鐘簡單結束。
  5. 報給感染科醫師：燒多高、痰的性質、病人會喘嗎？他「沒有」dysuria、abdominal pain（significant negative helps！），PE 如何、白血球多少、CxR 如何，現在正在用第二天的 augmentin，3-5 分鐘結束。
  6. 報給腫瘤科醫師聽：他之前 lung cancer 的 initial stage 是 IIIB、做過 CCRT ，在今年三月結束，我們現在正在處理 pneumonia 的問題，不知道您有後續的治療建議嗎？還是什麼時候該回您的門診追蹤？3-5 分鐘結束。
  7. 報給睡眼惺忪、苦笑的住院醫師聽（work round時）：全報，10 分鐘結束。
  8. 報給教授聽（teaching round時）：加點油、添點醋，全報，15 分鐘結束。
  9. Not an easy thing to present a very good bullet summary. 愈短的愈難報（說話說快點可以爭取點時間）。
  10. Present the patient EVERYDAY, and then you'll REMEMBER this patient's every detail, present quantified numbers, instead of "low", "high", "stable"…


Care for the Patients



  1. Keep them updated and educated, tell them why you're doing this, explain the result, frequently follow up patients. 
  2. 開立檢查、抽血檢驗時請先想清楚，把該做的一次做完、做對且做完整，病人可不是一大罐血液瓶或組織桶，你想抽就抽、你想 biopsy 就 biopsy 。隨時提醒自己：「這有可能是這個病人最後的機會作這個檢查…」
  3. First hand, an observation from top to bottom, the sequence of Hx-PE-Labs-Radiology-Tx-Pathology.
  4. 我們強調「縱貫式」的學習，從一開始病人 step-in ，自己接病人、做 PE、想決策、做治療、和放射科醫師看片子、和病理科醫師看切片/抹片，這樣這個病人從過去到現在、從顯微鏡下的發現，到巨觀的 PE 都被你摸透透囉！



Oncall



  1. 請先看過病人之後再來跟 senior staff 討論，不要當個「總機先生/小姐」。
  2. 快速看過 chart（latest progress note or summary note）、TPR sheet、medication list、labs。



Reading Materials（internal medicine）



  1. Read EVERY UpToDate articles with a title started with “Approaches to…”
  2. General books : Saint Frances guide to inpatient medicine, MGH pocket, The Washington's manual of medical therapeutics. 
  3. NEJM MGH Medical Record、Clinical practice / per week. 
  4. CxR : Felson's principles of chest roentgenology. 
  5. EKG : Rapid interpretation of EKG's, The only EKG book you'll ever need.
  6. Antibiotics & bugs : Clinical microbiology made ridiculously simple. 
  7. Electrolytes : Acid-base, fluids and electrolytes made ridiculously simple. 


Training is a process to minimize the degree of UNCERTAINTY, and to know your own ability, ask for help when needed. No one is God almighty.