之前聊過和血液科醫師合作的心法，接下來要講實戰篇。
其實當初會發展系統性的問題解決方式，主要是厭煩了不停在處理鬼打牆問題的日子；「陳醫師，病人又發燒了，該做那些檢查？」、「陳醫師，這些檢體要驗什麼東西？」、「陳醫師，抗生素要選哪個？」。
每天都被這些戰術性的問題困住，其實很損耗
所以經過了六年左右的合作，其間不停的修正與磨合，目前我將合作模式分成三個時程：預防優先（prophylaxis）、協同作戰（treatment）、後勤保固（monitor），來系統性的減少一些常見的問題。
預防優先
「決勝於千里之外，運籌於帷幄之間」，是感染科最愛的決戰模式。（最好一開始連發生都不要發生 XD）
在 prevention 的部分，主要有四個重點：
（1）硬體空間
如果有機會參與血液科或移植病房的設計規劃，一定要將感染管制的思維納入考量。
如果一開始就有良好的空間規劃，就可以形成「天險」，讓環境都直接幫助你做好感染控制，而之後環境中的感染風險，則有機會進一步降低。
空間設計的主要元素在於「空氣」、「水」、「平面」和「動線」。
空間設計的主要元素在於「空氣」、「水」、「平面」和「動線」。
例如空調 HEPA 的設置、溫溼度監控、浴廁空間的無縫地板鋪設、清潔打掃的方式，各類人員出入的動線規劃等等，都需要和工務、事務、護理等部門，經過非常細節的討論。（可以點這裡，參考我們歷時一年規劃與建造的移植病房）
（2）參與血液科的醫療團隊
我目前主要參與 lymphoma & leukemia 以及 stem cell transplant 兩個血液科為主體的醫療團隊。有如間諜一般的加入血液科的場子，也是必要的。
參加的主要原因，一部分是可以藉機理解血液科醫師治療上的規劃方向，以及如此規劃之下，病人可能遭遇的感染風險，事先做好感染預防的配合計畫；另一部分則是可以藉由這樣的討論，增加彼此互動交流的頻率。
（3）制訂 institutional guideline
在完成硬體規劃，跟血液科同儕們混的比較熟之後，接下來上場的是「討論出可行的 guideline」。
這些 guideline 不大可能是直接使用國外醫學會頒訂的 guideline，而是必須考量所處醫療機構的流行病學、病人類型、實驗室診斷能力等等之後，所制訂出「合宜合用」的 guideline。
彼此之間需要討論的議題林林總總，從移植前的 antimicrobial prophylaxis、cytomegalovirus 的診斷與治療、到移植後的 vaccination 等等，都需逐步討論（吵架）完成，並建立院內 guideline。
我目前主要參與 lymphoma & leukemia 以及 stem cell transplant 兩個血液科為主體的醫療團隊。
參加的主要原因，一部分是可以藉機理解血液科醫師治療上的規劃方向，以及如此規劃之下，病人可能遭遇的感染風險，事先做好感染預防的配合計畫；另一部分則是可以藉由這樣的討論，增加彼此互動交流的頻率。
（3）制訂 institutional guideline
在完成硬體規劃，跟血液科同儕們混的比較熟之後，接下來上場的是「討論出可行的 guideline」。
這些 guideline 不大可能是直接使用國外醫學會頒訂的 guideline，而是必須考量所處醫療機構的流行病學、病人類型、實驗室診斷能力等等之後，所制訂出「合宜合用」的 guideline。
彼此之間需要討論的議題林林總總，從移植前的 antimicrobial prophylaxis、cytomegalovirus 的診斷與治療、到移植後的 vaccination 等等，都需逐步討論
一方面臨床執行上大家可以有所依歸，另一方面彼此之間的臨床共識，也可藉由這樣反覆的討論，逐漸累積而成。
後來我們陸續建立起三十餘個院內 guideline 之後，一大部分臨床常見的 FAQ，也就慢慢的自動消失了。
（4）強制感染照會
另外針對院內最高感染風險的病人群，則是特別建立強制感染照會的機制（感染科醫師不請自來 XD）。
後來我們陸續建立起三十餘個院內 guideline 之後，一大部分臨床常見的 FAQ，也就慢慢的自動消失了。
（4）強制感染照會
另外針對院內最高感染風險的病人群，則是特別建立強制感染照會的機制
以我所在的工作地點而言，這裡指的就是急性白血病和骨髓移植的病人群。
這些病人在正式開始治療或移植前，都會安排一個例行性的感染照會，讓感染科醫師的這雙眼睛，也能在一開始的時候就先掃一次雷，以減少之後的 treatment related morbidity/mortality。
經過了前面的預防機制後，還是一定會有一些病人仍然發生感染，或者開始發燒，此時血液科同仁們便會照會感染科醫師，一起協同照護。
協同作戰的主要精神（對感染科醫師而言），在於「經常追蹤，時常出現」（亦可參考之前的心法），以消除血液科醫師的疑慮，並增強其信心（咦，這句話好熟 XD）。
另外肺炎是這群病人的感染之中，較困難確診病因的感染症。針對這部分的困擾，我們則是進一步和胸腔科、檢驗科形成共識，一方面努力提升支氣管鏡檢查的比率，另一方面也討論出固定送檢的檢體組套。
小從哪些 stain，大到哪些 PCR panel 需要送檢，也都建立起院內 guideline 和檢查清單，目的就是希望能避免東缺西漏的送檢過程，以免錯失診斷的黃金時機。
在骨髓移植完成之後，病人除了在血液科醫師門診追蹤，也會在感染科醫師門診進行「保固」（XD）。
血液和感染兩科協同門診重疊的時間，為期約三個月，一方面主要因為感染（如 cytomegalovirus）、排斥、血球數目不穩定等變化，常在移植剛完成的三個月內發生，另一方面則是準備提供之後的疫苗重新接種建議。
這些病人在正式開始治療或移植前，都會安排一個例行性的感染照會，讓感染科醫師的這雙眼睛，也能在一開始的時候就先掃一次雷，以減少之後的 treatment related morbidity/mortality。
協同作戰
經過了前面的預防機制後，還是一定會有一些病人仍然發生感染，或者開始發燒，此時血液科同仁們便會照會感染科醫師，一起協同照護。
協同作戰的主要精神（對感染科醫師而言），在於「經常追蹤，時常出現」（亦可參考之前的心法），以消除血液科醫師的疑慮，並增強其信心（咦，這句話好熟 XD）。
另外肺炎是這群病人的感染之中，較困難確診病因的感染症。針對這部分的困擾，我們則是進一步和胸腔科、檢驗科形成共識，一方面努力提升支氣管鏡檢查的比率，另一方面也討論出固定送檢的檢體組套。
小從哪些 stain，大到哪些 PCR panel 需要送檢，也都建立起院內 guideline 和檢查清單，目的就是希望能避免東缺西漏的送檢過程，以免錯失診斷的黃金時機。
後勤保固
在骨髓移植完成之後，病人除了在血液科醫師門診追蹤，也會在感染科醫師門診進行「保固」（XD）。
血液和感染兩科協同門診重疊的時間，為期約三個月，一方面主要因為感染（如 cytomegalovirus）、排斥、血球數目不穩定等變化，常在移植剛完成的三個月內發生，另一方面則是準備提供之後的疫苗重新接種建議。
可以看到系統性合作的重點，大部分都以上游的預防問題發生為主。當感染一旦發生，則是亡羊補牢的攔截居多了。
以上是這幾年的一點工作心得，和有興趣的朋友分享。
