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2016/02/01

誰比較省錢:empirical, or preemptive antifungal therapy



作者:陳偉挺醫師


在醫療花費日漸高漲的時代,選擇一個有效又省錢的治療方式,也是一門很大的學問。在黴菌治療的領域,常常被拿來比較的 empirical 和 preemptive antifungal therapy,也有類似的研究發表。

Kimura 等人根據 Oshima 和 Cordonnier 的研究資料,設計了一套 decision tree model 的模擬方式,來預測 empirical 和 preemptive antifungal therapy 的可能醫療花費。(包含藥費和檢驗費)

Kimura 的 decision tree 模擬條件包含:

  • Patient = neutropenic patients with hematological diseases
  • Empirical antifungal therapy = micafungin started at 5 days after fever
  • Preemptive antifungal therapy = voriconazole started when test positive (image or serum marker)




如果套用 Oshima 的研究(最左側),其 test positive 比率為 6.7%,則估算 empirical therapy 花費為 288,198 日圓,preemptive therapy 花費為 150,280 日圓;preemptive antifungal therapy 較為省錢。

如果套用到 Cordonnier 的研究(最右側)的話,其 test positive 比率為 32.9%,則估算 empirical therapy 花費為 291,871 日圓,preemptive therapy 花費為 284,944 日圓;兩者相差不多。

Barnes 等人也有類似的研究(中間),以德國的 Hahn-Ast 等人的研究為藍本(非 head to head strategy 比較,為 retrospective study),在黴菌感染比率為 10.9% 的情況之下,依照 decision tree model 去模擬,則估算 empirical therapy 花費為 2301.93 英鎊,preemptive therapy 花費為 1561.29 英鎊。(上圖已換算成日圓,方便比較)。

而 Barnes 的花費計算,除了包含藥費、檢驗費之外,亦包含處理藥物副作用的費用(以高血壓、腎毒性和心搏過速為代表)。

Barnes 的 decision tree 模擬條件包含:

  • Patient = patients with hematological malignancies undergoing chemotherapy or autologous/allogeneic stem cell transplantation + expected neutropenia > 10 days
  • Empirical antifungal therapy = amphotericin B deoxycholate, lipid form amphotericin, or caspofungin started at 3-4 days after fever
  • Preemptive antifungal therapy = amphotericin B deoxycholate, lipid form amphotericin, or voriconazole started when test positive (image or serum marker)




Kimura 等人亦進一步分析,發現在 test positive 比率為 34.4% 以上時,則使用 empirical therapy 較省錢(檢測陽性比率太高了,直接 empirical therapy 反而較省錢)。

相反的,當 test positive 比率為 34.4% 以下時,則使用 preemptive therapy 較省錢(這也是大部分較常預見的臨床場景)。Preemptive therapy 省錢的主要來源,是來自於抗黴菌藥物用量減少,雖然檢測用量可能較 empirical therapy 多,但藥費仍遠遠高過檢測的費用。


Limitation


判讀這些研究仍須小心,幾點如下:

  • 病人群仍然異質性很高,不同 subpopulation 可能得出不同結果。
  • 每個研究的「醫療花費」定義不盡相同,包含的項目內容也不同。
  • 這些都是依據「decision tree model」所推導出來的可能結果,並非真正的實際花費。
  • Test positive =  fungal infection?
  • 如果這麼高的 test positive 比率,那麼 prophylaxis 的方式,會是另一個更省錢的方法嗎?