自從 Dr. Cornely 於 2007 年發表「acute myelogenous leukemia（AML）或 myelodysplastic syndrome（MDS）病人於 induction chemotherapy 時使用 posaconazole prophylaxis，有助於降低黴菌感染及 overall mortality」 的研究之後，prophylaxis 在特定病人群的角色也愈來愈被討論。
而其中之一很常討論的焦點是：在 prophylaxis 使用愈來愈多的情形之下，那麼抗藥性的情形目前又是如何呢？
凡走過必留下痕跡，凡用過必留下抗藥性，這是感染症的基本原則之一。下面我們用 posaconazole 為例，看看是不是每個在 prophylaxis 之下發生的 breakthrough 黴菌感染，都是因為抗藥性的關係嗎？
原始的 Cornely 德國 study，也是目前少數的 prospective posaconazole prophylaxis study，顯示 breakthrough fungal infection 的機率為 2%。
其中 mold 和 yeast 感染各半（43%），另外有少數的 pneumocystis 感染。
換個場景到 UCLA，retrospective study 顯示在成人異體骨髓移植的 posaconazole prophylaxis （D+1 to D+100，或因為 graft versus host disease 而延長使用），有 7.5% 的 breakthrough fungal infection 機會。
其中 73% 為 yeast，以 Candidemia 為主（特別是 Candida glabrata），另外 Aspergillus 則佔了 18%，剩下的一部分為 Aspergillus 和 Coccidioides 的混合感染。
那麼這些 breakthrough 的黴菌感染，都是因為對於 posaconazole 有抗藥性的緣故嗎？Winston 的研究顯示，真正對於 posaconazole 有抗藥性的 breakthrough 黴菌感染，其實僅佔 22.2%，而且都是 Candida glabrata 的菌種。
所以對於複雜的黴菌感染而言，抗藥性的因素的確存在，但僅是發生 breakthrough 黴菌感染的其中一個可能。對於不同的病人族群，不同國家的流行病學，藥物濃度等等，都是可能的因素。
接下來看 Austria 的 retrospective study，則發現混合 AML 及骨髓移植的病人群，其 breakthrough 黴菌感染為 13%。
其中 proven invasive fungal disease 多為 Mucormycosis（55%），Candida 則是佔了 45%，但沒有 Aspergillus 的感染。
Auberger 的研究也顯示，與 historical cohort 相比，可見 under posaconazole prophylaxis 之下的 recent cohort，其菌種明顯往 Mucormycosis 方面偏移。
而針對使用 posaconazole prophylaxis 之下，發生 breakthrough 黴菌感染的後續治療，目前沒有共識。
但大部分的概念為：換藥（echinocandin or polyene）、合併治療（加上某個藥），或者調整藥物濃度至最高（optimize PK/PD）。
參考資料
- Cornely, Oliver A., et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. New England Journal of Medicine (2007): 348-359.
- Winston, Drew J., et al. Efficacy, safety, and breakthrough infections associated with standard long-term posaconazole antifungal prophylaxis in allogeneic stem cell transplantation recipients. Biology of Blood and Marrow Transplantation (2011): 507-515.
- Auberger, Jutta, et al. Invasive fungal breakthrough infections, fungal colonization and emergence of resistant strains in high-risk patients receiving antifungal prophylaxis with posaconazole: real-life data from a single-centre institutional retrospective observational study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2012): 2268-2273.
