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2015/12/18

如何建構全面的黴菌治療策略?



作者:陳偉挺醫師


面對滿滿的 guideline、各種各樣的 trial 和 study,卻不曉得從何著手,內化成一個屬於自己醫院的黴菌治療策略嗎?以下與您分享我的建議。




目前黴菌治療的三大主流策略,包含 prophylaxis、empirical 及 pre-emptive strategy,其實並不是互斥而不能並存的選項,相反的,它們反而是彼此層層相扣,牽一髮動全身的關係。

例如針對某群病人施行 azole prophylaxis,爾後從中發生的 breakthrough fungal infection,該採行 empirical 或 pre-emptive strategy,以及其可以選擇的藥物種類(echinocandin or polyene),也會因為之前的 azole prophylaxis 而有影響。

因此在規劃黴菌治療策略的時候,需要一起通盤考慮這三個策略,以免之後發生衝突與矛盾。


Step 1:進行高危險病人的流病調查


建議第一步,先從瞭解自己所面對的病人群開始。

文獻上說的再多的黴菌感染發生率,那都是別人家的資料,不一定能完全套用到自己所處的醫療環境之中,而偏偏別人的策略建議,又往往是根基於如此的情境之下建立起來的,所以如果不瞭解到這層關係,逕行套用文獻上的建議,就不一定那麼合適。

所謂的高危險病人群,每家醫療院所不一定相同,不過不外乎是血液科(特別是急性白血病)、異體骨髓移植、器官移植、接受 T 細胞免疫抑制劑或 alemtuzumab 、長期白血球低下、長期使用類固醇、或加護病房(COPD、肝硬化、洗腎)的病人等等。

選定之後,便可先回溯這些病人黴菌感染的比率有多少,以便評估 disease burden。

以我所在的醫院為例,AML first induction chemotherapy 的病人,invasive mold disease 的發生率為 17.9%(no routine antifungal prophylaxis),而異體骨髓移植病人的發生率為 13.2%(routine micafungin prophylaxis during post-transplant neutropenic stage)。


Step 2:決定是否 prophylaxis


在瞭解自己病人群的黴菌感染發生率之後,接下來可以根據文獻,評估是否需要進行 prophylaxis。

大部分的 prophylaxis 其中很重要的依據,就是 step 1 中所調查出來的黴菌感染發生率;當黴菌感染發生率愈高時,提供 prophylaxis 的好處也就可能愈高。

針對 AML first induction remission chemotherapy 的病人,美國感染症學會建議 6% 以上的 aspergillus 感染發生率,則可以考慮 prophylaxis 策略。

根據 Rogers 等人的研究,則建議 10-15% 以上的 aspergillus 感染發生率,可考慮 prophylaxis,而低於 5% 發生率,則不建議進行 prophylaxis。

目前 antifungal prophylaxis 文獻上最強有力的證據(有 overall survival benefit 的),主要有兩個 study,一個是 fluconazole prophylaxis for stem cell transplantation,另一個則是 posaconaozle prophylaxis for AML/MDS first induction remission chemotherapy。也因此大部分的 prophylaxis population 通常以這兩群病人為主。


Step 3:診斷工具的 turn-around-time


把高危險病人先用 prophylaxis 搞定之後,接下來面對的是「不是那麼高危險但是也會得到感染」的族群(真是拗口 XD)。這群病人大都採「empirical」或「preemptive」兩個策略面對。

而什麼時候可以採 empirical,什麼時候用 preemptive 較好,關鍵點則是在「多快可以拿到檢驗結果?」這件事上。

以 galactomannan antigen、beta-D-glucan、PCR 等檢查而言,台灣超過九成以上的醫療院所都無法在 24-48 小時內拿到結果,而若因為等待檢驗結果,而錯失病人的治療時機,這都是大家所不樂見的。

因此如果沒有快速的檢驗 turn-around time,大部分的作法以 empirical 較為保險。但該做的檢驗還是得做,只是先行用上抗黴菌藥物,然後等待檢驗結果回來。

相反的,如果上述檢查可以快速取得結果,或者有 lateral flow device 這種超犀利 point-of-care 的方便工具,則採行 preemptive strategy 的可能性便大幅提高,比較有機會用檢驗的結果,來「hold 住」醫師使用 antifungal agents 的衝動,避免不必要的治療。

眼花繚亂的黴菌治療策略,在按照上面的建議步驟,按部就班的評估之下,我想大家就可以化繁為簡,快速完成一個適合自己醫療院所的治療骨架了。


參考資料


  1. Rogers TR, et al. Antifungal prophylaxis during treatment for haematological malignancies: are we there yet? Br J Haematol (2011): 681-697.
  2. Walsh TJ, et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis (2008): 327-360.
  3. Yang XY, et al. Burden of invasive mold disease in patients with acute myelogenous leukemia and in stem cell transplant recipients. J Microbiol Immunol Infect (2015) Epub.
  4. Cornely OA, et al. Posaconazole vs. Fluconazole or Itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Eng J Med (2007): 348-359.
  5. Slavin MA, et al. Efficacy and safety of fluconazole prophylaxis for fungal infections after marrow transplantation--a prospective, randomized, double-blind study. J Infect Dis (1995): 1545-1552.