作者：陳偉挺醫師
接受血液幹細胞移植的病人，在移植多久之後，可以開始施打肺炎鏈球菌疫苗呢？
發表在 2009 年 Clinical Infectious Diseases 的這個經典研究，則嘗試回答了這個問題。
這是一個歐洲主導的 multicenter、randomized、non-inferiority 研究。
主要將病人分成兩組：早期施打（移植後三個月開始施打）、及晚期施打（移植後九個月開始施打）。
兩組病人都接受共三劑的 PCV7（7-valent pneumococcal vaccine，每劑間隔一個月），並在施打第一劑 PCV7 的九個月之後，各再 booster 一劑 PPV23（23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine）。
研究的 primary end point，則是評估在接種完三劑 PCV7 的一個月後（早期施打組：移植後六個月 vs 晚期施打組：移植後十二個月），抽血檢測「每一個 serotype 抗體濃度均超過 0.15 mcg/mL 的比例」。
首先來看 primary end point 的達成。
由上圖可見，早期施打和晚期施打這兩組，其 antibody response rate 並無差別（79% vs 82%），達到原始研究設計的 non-inferiority 目標。
接下來看比較細節的部分。
由上圖可見，PCV7 中的七種肺炎鏈球菌血清型，晚期施打疫苗的組別，其抗體數值較早期施打的組別，均要來的高一些。（但並無統計上的意義）
接下來，除了 primary end point 所觀察的「完成三劑 PCV7 一個月後」的時間點之外，此研究也往前後延伸，觀察 baseline（接種疫苗前，亦即移植後三個月 vs 移植後九個月），以及移植兩年後，其「每一個 serotype 抗體濃度均超過 0.15 mcg/mL 的比例」。
由上圖可見，早期施打疫苗組的 baseline，由於僅距離移植後三個月，抗體濃度達標的比例，明顯的比晚期施打疫苗組（移植後九個月）要來的高（45% vs 9%）。
推論是因為移植病人的 B 細胞抗體免疫重建（immune reconstitution）尚未完成，而隨著距離移植的時間越久，病人舊有的抗體濃度，也下降的更明顯。
但這個情況在移植的兩年後，則是呈現逆轉的情形。
晚期施打的組別後來居上，其抗體濃度達標比例，則是顯著超越早期施打疫苗的組別（83% vs 59%）。
如果把抗體門檻拉高至 0.50 mcg/mL，也是可以看到類似的趨勢（如上圖，但均不具統計上的差異）。
而這些抗體濃度達標的比例，則是與 donor age（37歲為切分點）、gammaglobulin 的高低（4 g/L 為切分點）有顯著相關。（單變項分析）
另外也發現與急性、慢性排斥反應的有無，有顯著的關連性。（單變項分析）
但如果進入多變項分析時，則僅有 donor age 和慢性排斥反應，與「抗體濃度達標比例」有顯著相關。
最後來看看 PCV7 施打的時間點早晚，與後面 PPV23 booster 的效果，是否有影響。
由上圖可見，在 booster PPV23 前的 baseline（早期施打組：移植十二個月後 vs 晚期施打組：移植十八個月後），晚期施打組的抗體達標率，較早期施打組高一點，但無統計上的意義（59% vs 66%）。
但若把時間點放在「完成 PPV23 booster 的一個月後」，則兩組的差距會再拉開；晚期施打疫苗的組別，比起早期施打組，有著顯著較好的 prime and booster effects。（88% vs 69%）
摘要
針對移植病人早期施打（移植後三個月）或晚期施打（移植後九個月）PCV7，其 antibody response rate 並無顯著差別（early 79% vs late 82%）。但早打早享受，並沒有因為剛移植完，而有抗體過低的情形。
而晚期施打 PCV7 的組別，則是有較好的 PPV23 booster effect，以及在移植滿兩年時，有較高的抗體濃度。
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