作者：陳偉挺醫師
ECIL-6（European Conference on Infections in Leukemia）最近更新了關於 invasive candidiasis、aspergillosis 和 mucormycosis 的治療建議。
ECIL-6 是四個組織（EORTC、EBMT、ELN、ICSH），針對惡性血液疾病及造血幹細胞移植病人，其各種相關的感染症，定期討論的共識與建議。
此次 ECIL-6 的更新，同樣是依據 overall population 和 hematology patients 兩種病人族群，針對不同黴菌感染（candidiasis、aspergillosis、mucormycosis）以及抗黴菌藥物，給出不同等級的建議。
Invasive candidiasis
針對 first line candidemia 治療，ECIL-6 給與 echinocandin AI（overall population）和 AII 等級（hematologic patients）建議；但由於收案的 neutropenic 病人較少，因此血液科病人的建議等級普遍較低。
Anidulafungin 則由於這篇小型研究，在 neutropenic 病人的 invasive candidiasis 獲得類似的 global response success rate，因此在血液科病人的建議等級，也和其它 echinocandin 一般，暫訂為 AII。
Liposomal amphotericin B 則是和 micafungin 比較之後，有類似的 efficacy（例如這一篇研究），因此也和 echinocandin 一同放在 AI（overall population）及 AII（hematologic patients）等級，但基於安全性考量，使用順序仍在 echinocandin 之後。
關於使用 echinocandin 治療 Candida parapsilosis 感染的疑慮，近期的 CANDIPOP study（prospective population study on candidemia in Spain）顯示，在 30-day mortality 和治療後 persistent candidemia > 72hrs 的兩項指標方面，初期使用 echinocandin 並沒有帶來負面影響。
關於 fluconazole，overall population 的建議等級為 AI，而 hematologic patients 的建議等級為 CII，主要考量 hematologic patients 有較高的 prior azole exposure 及抗藥性機會。
關於 central line 拔除的問題，ECIL-6 主要引用 Mycoses Study Group 的這篇文獻，建議早期拔除，而建議等級為 AII（overall population）和 BII（hematologic patients）。（關於 IDSA 的 central line 拔管建議，可以看這裡）
若 central line 無法拔除，可考慮使用 echinocandin 或 lipid formulation amphotericin B，對於 biofilm 有較好的效果。
Inavsive aspergillosis
在 initial primary therapy 部分，isavuconazole 被給予 AI 等級的建議，和 voriconazole 並列 AI 組別。（主要根據 SECURE trial）
Voriconazole + anidulafungin 的 combination therapy，因為主要賣點「abnormal image + serum galactomannan antigen positive」的這個次族群，其實並非初始研究就預設好的分析族群，因此大部分 ECIL 成員，僅給予 CI 等級的建議。
Amphotericin B deoxycholate 則是由於療效及安全性均不及 voriconazole，被打入「recommendation against use」AI 等級的冷宮。
Salvage therapy 的部分，各個藥物的建議等級都不強，除 itraconazole 資料不足為 CIII 等級之外，其它藥物包含 combination therapy，均為 BII 等級建議。
Invasive mucormycosis
In vitro 有效的三大藥物：amphotericin B、posaconazole、isavuconazole。
法國的 Mycology Study Group 所發表的 prospective non-comparative trial，發現使用高劑量 liposomal amphotericin B（10mg/kg/day），以及如果可以的話，加上手術治療（研究中 71% 有手術治療），則 4 週 overall response rate 36%，12 週 overall response rate 45%，但也因此換來 creatinine double 比例達 40%（其中 63% 為暫時性升高 ）的代價。
由於上述研究仍不足以撼動目前 first line mucormycosis therapy 的建議，因此 liposomal amphotericin B（5mg/kg/d），目前仍停留在 BII 建議等級。
Posaconazole 則因缺乏 first line 治療文獻，僅列 CIII；但在 salvage therapy，posaconazole 為 BII、maintenance 則為 BIII 建議強度。
且在 maintenance 治療部分，建議 posaconazole 先和 primary therapy overlap 使用幾天，等待 posaconazole 的藥物濃度上來後，再完全轉換到 posaconazole alone。
使用 deferasirox 當作輔助治療的選項，則由於 DEFEAT Mucor trial 的失敗，因此落入「recommendation against use」AII 等級的冷宮。
參考資料
Tissot F. et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. 2016 Hematologica.
