作者：陳偉挺醫師
最近美國胸腔醫學會（American Thoracic Society，ATS）、美國感染症學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和美國疾管中心，聯合發表了新版的結核病診斷的準則。
內容主要分為「latent TB infection」（LTBI）的診斷，和「TB disease」的診斷二大部分。
相較以往，本篇 guidelines 有很大的篇幅著力在 interferon gamma release assay（IGRA）於 LTBI，以及 nucleic acid amplification test（NAAT）於 TB disease 診斷的應用。
另外內文中亦明白表示，此 guidelines 僅適用於「high resource，low incidence of TB disease」的國家。流病與社經狀況不同者可以參考，但不一定全部適用。（台灣結核病診治指引 5.1 版請看這裡）
Latent TB infection 的診斷
LTBI 和 TB disease 的區分，主要仰賴病人臨床症狀的有無，和影像學上是否有 active TB 的異常而定。（如 airspace opacities、pleural effusion、cavitation、changes on serial radiographs）
若臨床上和影像學上均無異常，方可以 LTBI 的角度進行後續評估。Guidelines 中也一再強調，在診斷 LTBI 之前，務必先排除 active TB disease。
LTBI 評估原則有兩個：一個是「感染結核的風險」（risk of TB infection），另一個則是「結核發病的風險」（risk of developing TB if infected）。
本準則藉由評估這二項風險，以及考慮 benefit of treatment 的既有文獻之後，區分出各種風險等級的病人，再分別建議其所適用的診斷工具。
如上圖所示，先看感染結核的風險（risk of TB infection）。
左邊的欄位表示感染結核的風險高低，由上到下，表示風險由高至低。右邊欄位，則表示其相對應的 benefit of treatment 文獻。
High TB immigrant 表示來自高結核盛行國家的移民（>20 / 100,000），而 congregate setting 表示具有群聚風險者。
High TB immigrant 表示來自高結核盛行國家的移民（>20 / 100,000），而 congregate setting 表示具有群聚風險者。
風險分為 low、intermediate 和 high 三組，並和上述提到的結核感染風險，形成一個 5 X 3 的風險矩陣。
其中 intermediate risk of developing TB disease，指的是糖尿病、慢性腎臟病和靜脈藥物毒癮者。
而 high risk of developing TB disease，則指的是五歲以下幼童、愛滋病感染者、免疫低下、胸部 X 光有陳舊結核變化者，以及矽肺病。
根據上述的兩個原則，「感染結核的風險」（risk of TB infection）和「結核發病的風險」（risk of developing TB），我們可以將病人分為三個組別（如上圖的 1、2、3），分別給予 LTBI 的診斷工具建議。
如上圖所示，第一組的病人（high risk of TB infection、high risk of developing TB），成年人可以選擇 tuberculin skin test（TST）或 IGRA 作為 LTBI 的診斷工具。（任一陽性，即為 LTBI 陽性）
而小於五歲的幼童，則建議以 TST 為優先，主要考慮 IGRA 在這個族群判讀時的 indeterminate 結果比例較高，而且幼童抽血較不易的緣故。
而第二組的病人（high risk of TB infection、low to intermediate risk of developing TB），則考慮以 IGRA 為優先，但若 IGRA 不可得時，亦可用 TST 取代。
第三組的病人（low risk of TB infection、low risk of developing TB），則不建議 LTBI 檢測；但若一定要做的話（如法律規範），則可考慮以 IGRA 為優先，但若 IGRA 不可得時，亦可用 TST 取代。（任一陰性，即為 LTBI 陰性）
TB disease 的診斷
這部分簡錄重點如下：
About sputum
同樣建議收集三套痰，每套痰起碼 3ml（最好 5-10ml）。
若病人沒有痰，考量到方便性及安全性，induced sputum（引痰）優先於支氣管鏡檢測。
Acid fast bacilli（AFB）陽性，不代表一定是 TB（有可能是 non-tuberculous mycobacterium，NTM）；而 AFB 陰性，也不能排除 TB（有可能 false negative）。
About NAAT
AFB 陽性，NAAT 陰性，肺結核的機會較低。（但仍不能用於排除 TB）
AFB 陰性，病人高度懷疑肺結核時，NAAT 陽性，可以視為 presumptive TB 的佐證。
AFB 陰性，NAAT 陰性，仍不能完全排除 TB。
About bronchoscopy
若病人沒有痰，或引痰無效，需要考慮 bronchoscopy 檢查時，則考慮進行 bronchoalveolar lavage + brushing 的檢測。
若需要快速達到診斷或懷疑 miliary TB 時，亦可考慮 transbronchial biopsy，可同時進行病理組織變化、染色、培養、NAAT 等多重檢查，加速診斷。
針對 AFB 陰性，後續有進行支氣管鏡檢查的病人，亦可考慮在支氣管鏡檢查後，進行痰液檢查（post-bronchoscopy sputum），其 AFB 和培養的 positive yield，可分別達到 9-73% 和 35-71%。
About adenosine deaminase（ADA）
ADA 是一種人體內負責 purine 代謝的酵素，而結核病病人的 ADA 檢測，有可能升高。
ADA 主要用於 pleural effusion、pericardial effusion、ascites、cerebrospinal fluid 的檢測上，而ADA檢測陽性，僅能作為診斷的佐證。
若需要快速達到診斷或懷疑 miliary TB 時，亦可考慮 transbronchial biopsy，可同時進行病理組織變化、染色、培養、NAAT 等多重檢查，加速診斷。
針對 AFB 陰性，後續有進行支氣管鏡檢查的病人，亦可考慮在支氣管鏡檢查後，進行痰液檢查（post-bronchoscopy sputum），其 AFB 和培養的 positive yield，可分別達到 9-73% 和 35-71%。
About adenosine deaminase（ADA）
ADA 是一種人體內負責 purine 代謝的酵素，而結核病病人的 ADA 檢測，有可能升高。
ADA 主要用於 pleural effusion、pericardial effusion、ascites、cerebrospinal fluid 的檢測上，而ADA檢測陽性，僅能作為診斷的佐證。
延伸比較
下面自製兩個表格，僅供參考。首先是關於 TST 和 IGRA 的優缺點比較。
下面則是 IGRA 的兩種檢測方法，QuantiFERON TB GOLD In Tube（下面縮寫 QFT）和 T-SPOT TB（縮寫 T-SPOT）的結果判讀方式整理（歐洲版本，美國另有其它判讀方法）。
提醒
Guidelines 僅僅是一般性的建議，並不完全適用於個人情況，或者不同的流行病學場景。遵從美國感染症學會的 guidelines，屬於志願性（並非強迫性），而最終治療與藥物的臨床裁量權，則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。
