檢體選擇
由於 community-onset 的 CDI 病人可能並不具有典型的 risk factor，而過去文獻亦指出高達 23% 的 CDI 陽性檢體，其實一開始並沒有被診斷出來，因此現實情況中，CDI underdiagnosis 的情況，其實相當普遍。
由於上述的問題，此次 ESCMID 的 CDI diagnostic guidance，則是建議了一個相當積極的診斷策略，亦即考慮針對「三歲以上病人的不成形糞便檢體，主動檢測 CDI 」。所以其實不一定需要醫師的醫囑，檢驗端也可以主動檢測，更積極的進行診斷 。
三歲以下的病人由於有很高的比例是 asymptomatic colonization，因此即使 CDI 檢測陽性，還是建議需要考量其它腹瀉的可能性。
由於偽陽性的考量，不建議檢測成形糞便檢體。
如果病人因 ileus 無法取得糞便檢體，可以考慮使用 rectal swab 採檢。檢測方式以 toxigenic culture、NAAT（nucleic acid amplification test），或者 GDH EIA（glutamate dehydrogenase enzyme immunoassay）為主；但以 toxin EIA 的方式檢測 rectal swab，目前則是文獻資料不足。
由於上述的問題，此次 ESCMID 的 CDI diagnostic guidance，則是建議了一個相當積極的診斷策略，亦即考慮針對「三歲以上病人的不成形糞便檢體，主動檢測 CDI 」。所以其實不一定需要醫師的醫囑，檢驗端也可以主動檢測，更積極的進行診斷 。
三歲以下的病人由於有很高的比例是 asymptomatic colonization，因此即使 CDI 檢測陽性，還是建議需要考量其它腹瀉的可能性。
由於偽陽性的考量，不建議檢測成形糞便檢體。
如果病人因 ileus 無法取得糞便檢體，可以考慮使用 rectal swab 採檢。檢測方式以 toxigenic culture、NAAT（nucleic acid amplification test），或者 GDH EIA（glutamate dehydrogenase enzyme immunoassay）為主；但以 toxin EIA 的方式檢測 rectal swab，目前則是文獻資料不足。
檢測工具
在談 CDI 的檢測之前，還是需要反覆提醒，「CDI 是一個 clinical diagnosis」。需有合理的臨床症狀，輔以實驗室診斷結果，方能正確診斷 CDI。
CDI 檢測方式，是本次 diagnostic guidance 中佔了最大篇幅的部分。主要討論三種臨床常用的方法：包含 GDH EIA、Toxin A/B EIA，以及 NAAT。
GDH EIA 和 NAAT 以偵測 C.difficile strain 的存在為主，而 toxin EIA 則是以偵測 toxin production 為主。
而經典的 reference method 也有二種，包含 CCNA（culture cytotoxicity neutralization assay），以偵測 in vivo toxin production 為主，以及 TC（toxigenic culture），以偵測 toxigenic C.difficile strain 的存在為主。但由於操作繁瑣，僅限於部分研究單位使用。
由上圖可見，三大常用臨床檢測的 pooled sensitivity。
除了 toxin EIA 的 sensitivity 較低，約在八成左右之外，其它如 GDH EIA 和 NAAT，均有九成以上的 sensitivity。
而 specificity 的部分，則是 toxin EIA 表現最好，逼近 100%，而 GDH EIA 和 NAAT 則是在九成左右。
上圖則是顯示，在不同的 CDI prevalence 之下，這三大檢測工具的 NPV（negative predictive value）。
其中深色系為 well-type EIA，淺色系為 membrane-type EIA。
可見 toxin EIA 在高盛行率的 CDI 時，其 NPV 有明顯的滑落，並不是一個那麼好的排除工具。
上圖則是顯示，在不同的 CDI prevalence 之下，這三大檢測工具的 PPV（positive predictive value）。
可見 toxin EIA 相較 GDH EIA 和 NAAT，有較好的 PPV，比較適合用來 confirmation。
二階段檢測法
由上述分析可知，其實沒有哪一個單項檢查可以通殺稱王。臨床上需要組合搭配不同檢查，方才是 CDI 診斷的王道。
「二階段檢測法」的基本精神，是用 「high NPV 的 GDH EIA or NAAT 來當 screening 的工具」，然後用「high PPV 的 toxin EIA 來做 confirmation」。
如上面的流程圖所示，使用 NAAT or GDH EIA 進行第一步的篩檢。如果 NAAT or GDH 結果陰性，則因為其 high NPV，CDI 的機會較少。
如果 NAAT or GDH EIA 結果陽性，則僅表示 C.difficile strain 的存在，但不一定是 toxin-producing strain，需要第二步的 toxin EIA 來確認。
如果第二步的 toxin EIA 也是陽性，則有很高的機會是 CDI，可以輔助建立診斷。但如果 toxin EIA 為陰性時，則有可能是（1）還是 CDI，但 toxin level 很低，無法偵測到；或是（2）病人僅為 C.difficile 的 carriage。
此時如果想要繼續檢測下去的話，也可以考慮檢測 TC（或者之前沒有驗過 NAAT，可以考慮檢測 NAAT）。
ESCMID 也提供另一個 alternative 的診斷流程，如上圖所示。
這個流程則是 combine GDH EIA 和 toxin EIA，直接一次做完。如果兩者結果皆為陽性，則有很高的機會是 CDI，可以輔助建立診斷；如果兩者皆為陰性，則 CDI 的機會較少。
如果檢測結果為 GDH 陽性，以及 Toxin EIA 陰性，則可以考慮 NAAT 或 TC 檢測，進一步評估。
如果檢測結果為 GDH 陰性，以及 Toxin EIA 陽性，則此結果無法判讀（invalid），需考慮重新檢測。
重複檢測
不建議短期內重複檢測，也不建議做 test of cure。
提醒
Guidelines 僅僅是一般性的建議，並不完全適用於個人情況，或者不同的流行病學場景。遵從歐洲臨床微生物與感染症學會的 guidelines，屬於志願性（並非強迫性），而最終治療與藥物的臨床裁量權，則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。
參考資料
Crobach et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect（2016）
