作者：陳偉挺醫師
除了抗黴菌藥物的使用準則之外，更複雜的抗黴菌策略選擇準則，也在最近發表上線。
全名為「2016 Guideline Strategies for the use of antifungal agents in patients with hematological malignancies or hematopoietic stem cell transplantation recipients in Taiwan」的準則，主要由台灣感染症醫學會、中華民國血液病學會、中華民國血液及骨髓移植學會，三個學會共同訂定而成。
小弟我有幸參與此準則的討論與撰寫，在此針對 antifungal strategies 部分，不同於先前歐美 guidelines 的內容，簡單摘要一下。
此 guidelines 主要有三個亮點：因地制宜、藥物經濟學，以及台灣 disease burden 的評估。
正在閱讀本文的您，也可以考慮參照原文 guidelines（特別是 tables and figures），再搭配本文服用。（有點類似導覽 XD）
抗黴菌策略準則的撰寫困難點，在於其實各個國家，或者是在單一醫療院所的層級，其所面臨的高風險病人組成、實驗室診斷能力，以及經濟效益的考量，均有相當大的差距。
因地制宜
抗黴菌策略準則的撰寫困難點，在於其實各個國家，或者是在單一醫療院所的層級，其所面臨的高風險病人組成、實驗室診斷能力，以及經濟效益的考量，均有相當大的差距。
因此此 guidelines 並不將重點放在直接提供現成的解決方案，而是使用了很大的篇幅，提供了一套讓醫療照護者能夠自行權衡，並內化這些內容的評估方法。
Guidelines 中的 table 2 和 figure 2，首先說明了選擇各種抗黴菌策略的多個考量面向。
舉例來說，偏高的黴菌感染盛行率、醫療機構較缺乏快速準確的診斷工具等因素，均會讓該醫療機構面對高風險病人群時，較偏重於 prophylaxis 及 empirical 的抗黴菌策略。
而 guidelines 中的 table 1，則是從 host、treatment、co-morbidities 到 fungal exposure 等，詳列了大大小小的黴菌感染危險因子。
其中討論最多的 antifungal strategy，便是 prophylaxis 的部分。
此 guidelines 建議先評估自家的流行病學狀況之後（包含 high risk patient population，incidence 以及 spectrum of causative fungal pathogen 等），再針對 highly selective patient population and clinical scenario，是否進行 antifungal prophylaxis 進行考量。
而 antifungal prophylaxis 的實施，亦非全有全無的方式。
可以考慮如 figure 1 般的「no prophylaxis」、「窄效（anti-yeast）prophylaxis + 連續性 galactomannan antigen 監測」，或是「廣效（anti-mold）prophylaxis」等模式。
詳細的 prophylactic antifungal agent，則可參閱此 guidelines 的 table 3。
比較不同的是 posaconazole 於 AML / MDS induction chemotherapy 族群，被放在 alternative 的類別。原因是希望在採用廣效抗黴菌藥物預防之時，能夠先經過上述的評估流程之後，慎重使用。
另外在 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（HSCT）的 graft-versus-host disease（GVHD）phase，除了 posaconazole 因為先前的研究證據入列之外，voriconazole 也因為 Wingard 等人的研究，以及 IV/PO 的轉換便利性而入列。（但 posaconazole 今年在台灣也開始有 IV 劑型了）
這個部分是我個人覺得蠻有趣的觀點，推薦您參閱 figure 3A 和 3B。
主要拿 posaconazole 的 prophylaxis 為例子，以 cost effectiveness analysis 的角度，評估兩個病人族群（3A：AML receiving induction chemotherapy，3B：allogeneic HSCT with GVHD），相較於 oral fluconazole / itraconazole prophylaxis，各個國家在使用 posaconazole prophylaxis 下，incremental cost and per life-year gained 的分布圖。
這部分牽涉了各個國家的黴菌感染盛行率、抗黴菌藥物費用，以及診斷、住院、支持性治療等等的花費。
在 figure 3A 和 3B 的兩個病人族群看來，澳洲的 posaconazole prophylaxis intervention，有著不錯的 cost-effectiveness。
此 guidelines 也蒐集了台灣的相關文獻，整理了台灣自己的高風險病人族群，在不同的治療時期，所面對的 invasive fungal diseases incidence 分別為何，提供了本地的資料給大家參考。（詳見 table 4）
Guidelines 僅僅是一般性的建議，並不完全適用於個人情況，或者不同的流行病學場景。遵從各學會的 guidelines，屬於志願性（並非強迫性），而最終治療與藥物的臨床裁量權，則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。
Ko et al. 2016 Guideline Strategies for the Use of Antifungal Agents in Patients With Hematological Malignancies or Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect (2017)
此 guidelines 建議先評估自家的流行病學狀況之後（包含 high risk patient population，incidence 以及 spectrum of causative fungal pathogen 等），再針對 highly selective patient population and clinical scenario，是否進行 antifungal prophylaxis 進行考量。
而 antifungal prophylaxis 的實施，亦非全有全無的方式。
可以考慮如 figure 1 般的「no prophylaxis」、「窄效（anti-yeast）prophylaxis + 連續性 galactomannan antigen 監測」，或是「廣效（anti-mold）prophylaxis」等模式。
預防性抗黴菌藥物
詳細的 prophylactic antifungal agent，則可參閱此 guidelines 的 table 3。
比較不同的是 posaconazole 於 AML / MDS induction chemotherapy 族群，被放在 alternative 的類別。原因是希望在採用廣效抗黴菌藥物預防之時，能夠先經過上述的評估流程之後，慎重使用。
另外在 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（HSCT）的 graft-versus-host disease（GVHD）phase，除了 posaconazole 因為先前的研究證據入列之外，voriconazole 也因為 Wingard 等人的研究，以及 IV/PO 的轉換便利性而入列。（但 posaconazole 今年在台灣也開始有 IV 劑型了）
藥物經濟學
這個部分是我個人覺得蠻有趣的觀點，推薦您參閱 figure 3A 和 3B。
主要拿 posaconazole 的 prophylaxis 為例子，以 cost effectiveness analysis 的角度，評估兩個病人族群（3A：AML receiving induction chemotherapy，3B：allogeneic HSCT with GVHD），相較於 oral fluconazole / itraconazole prophylaxis，各個國家在使用 posaconazole prophylaxis 下，incremental cost and per life-year gained 的分布圖。
這部分牽涉了各個國家的黴菌感染盛行率、抗黴菌藥物費用，以及診斷、住院、支持性治療等等的花費。
在 figure 3A 和 3B 的兩個病人族群看來，澳洲的 posaconazole prophylaxis intervention，有著不錯的 cost-effectiveness。
台灣 disease burden 的評估
此 guidelines 也蒐集了台灣的相關文獻，整理了台灣自己的高風險病人族群，在不同的治療時期，所面對的 invasive fungal diseases incidence 分別為何，提供了本地的資料給大家參考。（詳見 table 4）
提醒
Guidelines 僅僅是一般性的建議，並不完全適用於個人情況，或者不同的流行病學場景。遵從各學會的 guidelines，屬於志願性（並非強迫性），而最終治療與藥物的臨床裁量權，則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。
參考資料
Ko et al. 2016 Guideline Strategies for the Use of Antifungal Agents in Patients With Hematological Malignancies or Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect (2017)
