作者：陳偉挺醫師
最近台灣感染症醫學會制訂的「2016 Guidelines for the use of antifungal agents in patients with invasive fungal diseases in Taiwan」，已經上線可供查閱；建議在閱讀此 guidelines 的過程中，可以先掃過 tables，快速抓取重點。
而小弟我也有幸參與此 guidelines 的撰寫過程，在此針對 aspergillosis 部分，主要不同於先前歐美 guidelines 的重點，簡單摘要一下。
主要有三個面向：流行病學、藥物治療，以及菌株鑑定與留存。
流行病學
由於 voriconazole 並不能 cover mucormycosis，因此 guidelines 中也提及一些 mucormycosis 常見的風險情境（diabetes、sinus +/- pulmonary disease），需在小心排除 mucormycosis 可能性之後，再使用 voriconazole 進行治療。
藥物治療
在 aspergillosis 的部分，此 guidelines 一樣是以 voriconazole 為 drug of choice，而將 polyenes 移至 alternative 的選項。
其中傳統的 amphotericin B（amphotericin B deoxycholate），並不像歐美的 guidelines 一般，直接將之打入冷宮（或從名單上消失），此 guidelines 將之保留於 alternative，強調其高比例的腎毒性及 infusion side effects，並做出特定侷限情境下的使用建議。（如孕婦、新生兒等特殊族群）
針對 echinocandins，此 guidelines 明白重申不適合作為 primary monotherapy 的角色，並在中樞神經系統、心內膜炎等「藥物動力學上有疑慮」的感染症場景，沒有明文列入 echinocandins 作為 alternative。
對於 combinational antifungal therapy，本 guidelines 亦不建議常規第一線使用；但對於免疫不全病人的 proven or probable invasive fungal diseases，而且手術治療又不可行時（如 brain abscess 等），或許可以考慮使用。
菌株鑑定與留存
此 guidelines 中也強調「菌種正確鑑定」，以及事先「保留菌株」的重要性。
「菌種正確鑑定」的重要性在於，即便同為 Aspergillus fumigatus，或是不同 species 如 Aspergillus fumigatus 和 Aspergillus flavus，其間就可能會有 MIC 上的不同。（其實光 Aspergillus fumigatus 自己就是一個 complex）
更遑論台灣之前報告過已達 7.9% 的 azole-resistant Aspergillus fumiagtus，或是新興中的 amphotericin-B resistant Aspergillus terreus，也讓菌種鑑定達 species level，有了更多臨床治療上的衝擊。
而「保留菌株」的概念，則是為了萬一病人黴菌感染治療不理想時，需要回頭檢測該黴菌的藥物敏感性時，手上能夠保有原始菌株來進行檢測。（否則早就進了垃圾桶裡了 XD）
提醒
Guidelines 僅僅是一般性的建議，並不完全適用於個人情況，或者不同的流行病學場景。遵從台灣感染症醫學會的 guidelines，屬於志願性（並非強迫性），而最終治療與藥物的臨床裁量權，則屬於診治醫師針對病人當時的情況而定。
參考資料
Kung et al. 2016 Guidelines for the Use of Antifungal Agents in Patients with Invasive Fungal Diseases in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect (2017).
