作者：陳偉挺醫師
最近看完了 ECIL-6（European Conference on Infection in Leukemia）關於 azole therapeutic drug monitoring（TDM）的 slide set，整理一下與大家分享。
預防時的藥物濃度建議
目前有較明確建議的藥物為 itraconazole、voriconazole 和 posaconazole，建議的最低藥物濃度分別如上表所示。
在 slide set 中的 slide 28，亦有 Roger Bruggemann 提供的 voriconazole TDM-guided dosing algorithm 可以參考，蠻實用的。
治療時的藥物濃度建議
關於 azole 用於治療時的藥物濃度建議，也是 itraconazole、voriconazole 和 posaconazole 有較明確的建議；voriconazole 的預防和治療藥物濃度建議，其實都是相同的（> 1-2 mg/L）。
Posaconazole > 1.0 mg/L 的治療藥物濃度建議，則是針對 invasive aspergillosis 而言。
另外 fluconazole 也可以進行藥物濃度監測，但非常規進行。可以考慮進行的 scenario 為：hemodialysis / hemofiltration +/- sepsis、CNS infection、pediatric population、pathogens with elevated MICs（>2-4 mg/L）、risk of QT prolongation 等。
建議的 fluconazole target 為：AUC/MIC >100 or AUC 400mg.h/L or trough > 10-15 mg/L。
毒性監測
至於 azole 藥物濃度過高所導致的毒性而言，僅有 itraconazole 和 voriconazole 有建議的藥物濃度上限（如上表所示）。
而 voriconazole 的藥物濃度偏高，大部分與 neurotoxicity 相關（但和 hepatotoxicity 無關）。
但在 Matsumoto 等人的研究中則顯示，日本病人群中，發現 voriconazole trough level > 4.0 mg/L 時，會有 34.5% 的病人產生 hepatotoxicity，因此建議日本病人應有較窄的 voriconazole therapeutic range（2 - 4 mg/L）
Fluconazole 的 therapeutic index 較寬廣，因此目前並沒有相關建議；而 posaconazole 目前沒有關於藥物濃度和毒性相關性的報告。
建議藥物濃度監測的臨床場景
特殊族群：pediatric、elderly、obese、impaired GI or liver function、cachexia
致病菌：severe infection、breakthrough infection、pathogen with reduced susceptibility
藥物：compliance、toxicity、drug interactions（anti-retroviral agents、proton pump inhibitor、anti-epileptic agents、rifamycins）
