作者：陳偉挺醫師
對惡性血液疾病或骨髓移植病人而言，下呼吸道檢體培養出 aspergillus，可是不得了的一件事，有很高的機會，這個 mold 可能有某種程度的臨床意義。
但對於加護病房的病人而言，下呼吸道檢體培養出 aspergillus，其臨床意義又該如何判讀呢？
EORTC/MSG 關於侵犯性黴菌的診斷條件，一方面是以建立研究平台為目標，一方面又以血液科病人為主要 target population，是否能套用到加護病房的病人族群，又是一個問題。
直接套用 EORTC/MSG 的侵犯性黴菌診斷 criteria，可能會碰到上述的問題：
接著呼吸器的加護病房病人，不一定可以接受如肺部切片的侵入性檢查，容易缺乏病理證據。
EORTC/MSG 的侵犯性黴菌診斷 criteria，在加護病房病人族群，並沒有很好的 validation（主要卡在 host factor 部分）。
影像上所謂典型的黴菌感染徵象，如 halo sign、crescent sign 等，也會在加護病房的病人族群出現嗎？
血液檢體的 galactomannan antigen，在加護病房病人族群，並不像在血液科或骨髓移植病人的族群那麼好用。
2006 年 Vandewounde 等人的研究，首先提出將加護病房病人的 invasive aspergillosis（IA），分為 proven、probable、colonization 的三個等級（相對於 EORTC/MSG 的 proven、probable、possible）。
Proven 的部分和 EORTC/MSG 的定義類似，主要還是以病理切片看到 fungal hyphae and tissue damage/reaction 為主，主要的差異在於 probable 的定義。（若沒有符合 probable 的定義，則判讀為 colonization）
Vandewounde 等人所提出的 probable IA in ICU patients，主要有四個定義需要符合，包含（1）下呼吸道（low respiratory tract，LRT）培養出 aspergillus、（2）臨床症狀、（3）影像變化、（4）host / cytology 的部分。
最首要的「entry criteria」即是下呼吸道檢體 aspergillus 培養陽性。（這個判讀流程本來就是為了解決 mold in low respiratory tract 的臨床意義問題，當 entry criteria 很合理）
而臨床症狀包含：抗生素使用超過三天下仍發燒、退燒兩天後重新發燒（仍在抗生素治療下）、pleuritic chest pain、咳血、喘、適當抗生素和呼吸器使用下有呼吸衰竭惡化。
影像方面倒是沒有像 EORTC/MSG 這麼嚴格，基本上 infiltrates、consolidation、effusion、nodular lesions、halo sign、air-crescent sign、cavitation、ARDS-pattern 等都算 XD
至於 host 的部分包含：neutropenia、血液腫瘤科病人打化療、steroid use > prednisone 20mg/day、先天或後天免疫不全。
而 cytology 的部分包含：支氣管鏡沖洗液的半定量 aspergillus 培養陽性 + 無細菌生長 + branching fungal hyphae。
如此一到四個條件全部符合的話，即是定義上的 probable IA（ICU setting）。
Vandewounde 的研究納入 172 個下呼吸道檢體 aspergillus 培養陽性的病人，其中 83 個病人按照上述判斷條件，被判成 probable IA；其中更有 17 位有病理佐證侵犯性黴菌感染，實際上已是 proven 等級。
剩餘的 89 位病人，其下呼吸道 aspergillus 培養陽性的結果，被判讀成 colonization；其中有 9 位病人有病裡佐證沒有侵犯性黴菌感染。
接下來看看，按照這樣的判讀流程，把加護病房下呼吸道 aspergillus 培養陽性的病人分成 infection（proven / probable）和 colonization 兩組後，其疾病嚴重度是否有差別？
如上圖所示，在 APACHE II score、neutropenia 比例、血行動力學不穩定比例、呼吸衰竭比例、呼吸器使用天數等 parameter 看來，均有顯著不同。
接下來是死亡率的比較，可以看到 aspergillus infection 和 colonization 兩組，亦有統計上的差別。
摘要
關於「對於加護病房的病人而言，下呼吸道檢體培養出 aspergillus，其臨床意義為何？」的這個問題， Vandewounde 等人的研究，藉由（1）下呼吸道培養出 aspergillus、（2）臨床症狀、（3）影像變化、（4）host / cytology 的四個條件組合，成功的再區分出臨床上有意義、且值得 antifungal therapy 的次族群。
但可惜的是，在這個研究中，並不是每個病人都有病理結果的佐證，因此難免有種「都是你自己說了算」的感覺。
接下來我們會介紹 Blot 等人於 2012 年 AJRCCM 發表的 multicenter observational study，即是一個嘗試 validate Vandewounde 判讀流程的重要 study。
系列文章
ICU 病人下呼吸道中的 aspergillus：是致病菌，或是路人甲？(Part I)
ICU 病人下呼吸道中的 aspergillus：是致病菌，或是路人甲？(Part II)
