作者：陳偉挺醫師
在 Johan Maertens 提出 preemptive antifungal therapy 的概念後，大家就依此為範本，陸續想找出「除了發燒」以外，更精準可以 trigger antifungal therapy 的標的，而其中有一派是用評估「臨床嚴重度」的方式，來 highly select patient，以便進行 antifungal therapy。
這是一個單中心的前瞻性研究，也是一個 single arm 的 study。
那什麼是臨床嚴重度呢？該研究以三個臨床指標，來 trigger antifungal therapy。這三個指標分別是：（1）臨床嚴重度：severe sepsis or septic shock；（2）已知特定器官或部位感染，多為肺部、鼻竇、腦部、腹部和皮膚；（3）臨床醫師評估（看來是一個不錯的後門 XD） 。
在 347 個 febrile neutropenia episodes 中，有 19% 達到「persistent」febrile neutropenia （>5 days）的定義（n=66）。
其中 26 個 episodes 使用了「preemptive antifungal therapy」，佔全部 persistent febrile neutropenia episode 的 39.4%。
Trigger antifungal therapy 的理由分別是：severe sepsis or septic shock（34.6%），已知特定器官或部位感染（30.7%），臨床醫師評估（34.6%）。
相較於以往 persistent febrile neutropenia 的病人例行性的給予 antifungal therapy，此種更嚴謹的臨床篩選策略，則是有效的下降了 61% 的抗黴菌藥物使用。
而在沒有使用 preemptive antifungal therapy 的族群，並沒有任何 probable/proven fungal infection，但在 preemptive antifungal therapy 的病人群中，其 probable/proven fungal infection incidence 為 11.5% (p = 0.04)
而 IFI-related mortality 方面，no preemptive antifungal therapy 組沒有死亡，但 preemptive antifungal therapy 組則是 8% 死亡率。
Preemptive antifungal therapy 組一共有 8 位病人死亡，其中 2 位死於 underlying disease progression。其餘 6 位，其 delay antifungal therapy 的時間為 5.6天（median）。但診斷為 probable/proven fungal infection 的病人（n=3），則全數均在發燒後六天內接受 antifungal therapy。
依據此篇文獻看來，精準評估臨床嚴重度後，再來選擇 antifungal therapy 與否，也許也是其中一種可行的方式，但是需要非常謹慎小心（黴菌感染率和死亡率均偏高）。
本篇的 weakness 在於（1）單中心研究，（2）沒有常規使用 galactomannan antigen 輔助診斷，黴菌感染率可能有低估之嫌，（3）並不適用於 non-neutropenic 病人群的黴菌感染（例如 allogeneic transplant with GVHD）。
PS. 原文使用的 terminology 為「empirical」 antifungal therapy，但為了和單純只因發燒就用藥的傳統 empirical therapy 做區分，本文將這種更苛刻的臨床條件之下，才使用 antifungal therapy 的病人，改為「preemptive」 antifungal therapy。
參考資料
Aguilar-Guisado, M., et al. Empirical antifungal therapy in selected patients with persistent febrile neutropenia. Bone marrow transplantation (2010): 159-164.
