作者：陳偉挺醫師
針對長期白血球低下發燒（febrile neutropenia）的病人，以往的黴菌治療，是一面倒的以經驗治療（empirical therapy）為主，亦即病人在使用廣效的抗生素治療四至五天之後，如果還是持續一直在發燒，那麼抗黴菌藥物就常常給他催下去了。
但是此種治療策略，總是有「過度治療」以及「承受不必要藥物毒性」的擔憂，因此大家都在思考如何「精準限縮」黴菌藥物的使用，但是又能安全的讓該治療的病人，接受到應該有的治療。
黴菌的 preemptive therapy 概念，借鏡自巨細胞病毒的治療方式。以血液幹細胞移植病人為例，我們常常例行性的監測病人血中的巨細胞病毒量，如果超過一定數值（ex 1000 copies/ml，每個醫療院所各有不同），便會啟動抗病毒藥物治療，以免病人在之後進展成為真正的巨細胞病毒感染症，如肺炎、腦炎、腸炎等。
而病人通常在單純的「病毒血症」時並無症狀，此時投與抗病毒藥物治療，便稱為「preemptive therapy」。黴菌的「preemptive therapy」雖然也叫「preemptive」，但其實和巨細胞病毒的 preemptive 治療內容差異很大，唯一類似的是，他們都想用「某種 marker」，來 trigger 治療藥物的使用。
巨細胞病毒感染，很明確的是使用血中的病毒量作為 trigger，但黴菌感染，目前還沒有找到一個有共識的 trigger，所以可能是臨床症狀、影像變化、或 biomarker 的陽性反應等。
於是在這樣的背景之下，誕生了 Johan Maertens 的這篇研究。
該團隊使用綿密的診斷安全網，包含每日監測的 galactomannan antigen，頻繁的電腦斷層檢查，和支氣管鏡沖洗液（BAL），希望早期捕獲每個黴菌感染的時機，然後有憑有據的開始抗黴菌藥物治療，而不僅是依靠「發燒」這個很籠統的臨床指標。
所以該研究 enroll 了高風險 febrile neutropenia 的人（已有 fluconazole prophylaxis）來進行分析，preemptive therapy 的抗黴菌藥物是 lipid form amphotericin。Primary end point 看的是接受 preemptive antifungal therapy 的病人比率，這是一個 single arm 的 feasibility study。
上圖顯示該研究縝密的診斷流程，來儘可能的進行早期診斷，早期用藥治療。
結果發現，在憑藉著 galactomman antigen、chest CT 及 BAL 來進行用藥的 preemptive therapy 病人，僅為 7.7%；相較如果套用 empirical therapy 的用藥方式，則會有 35% 的病人接受抗黴菌藥物治療。
因此藉由這個綿密的診斷安全網，抗黴菌藥物的使用大幅下降了 78%（from 35% to 7.7%），而且黴菌相關死亡率僅為 8%，遺漏的黴菌感染為 zygomycosis （無法被 galactomannan antigen 偵測），並不比過去使用 empirical therapy 的文獻遜色。
從這個研究開始，便開始了後續更多關於 preemptive therapy 這個治療策略的討論。如果你想瞭解黴菌的 preemptive therapy，那麼這篇是必讀的入門經典。
參考資料
Maertens, Johan, et al. Galactomannan and computed tomography–based preemptive antifungal therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal infection: a prospective feasibility study. Clinical infectious diseases (2005): 1242-1250.
