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2015/11/25

如何系統性的與血液科醫師合作?



作者:陳偉挺醫師


之前聊過和血液科醫師合作的心法,接下來要講實戰篇。

其實當初會發展系統性的問題解決方式,主要是厭煩了不停在處理鬼打牆問題的日子;「陳醫師,病人又發燒了,該做那些檢查?」、「陳醫師,這些檢體要驗什麼東西?」、「陳醫師,抗生素要選哪個?」。

每天都被這些戰術性的問題困住,其實很損耗所剩無幾的工作精力,不但時間會不停的被打斷,也會因此無法把時間花在思考未來的戰略上。

所以經過了六年左右的合作,其間不停的修正與磨合,目前我將合作模式分成三個時程:預防優先(prophylaxis)、協同作戰(treatment)、後勤保固(monitor),來系統性的減少一些常見的問題。


預防優先


「決勝於千里之外,運籌於帷幄之間」,是感染科最愛的決戰模式。(最好一開始連發生都不要發生 XD)

在 prevention 的部分,主要有四個重點:

(1)硬體空間

如果有機會參與血液科或移植病房的設計規劃,一定要將感染管制的思維納入考量。

如果一開始就有良好的空間規劃,就可以形成「天險」,讓環境都直接幫助你做好感染控制,而之後環境中的感染風險,則有機會進一步降低。

空間設計的主要元素在於「空氣」、「水」、「平面」和「動線」。

例如空調 HEPA 的設置、溫溼度監控、浴廁空間的無縫地板鋪設、清潔打掃的方式,各類人員出入的動線規劃等等,都需要和工務、事務、護理等部門,經過非常細節的討論。(可以點這裡,參考我們歷時一年規劃與建造的移植病房

(2)參與血液科的醫療團隊

我目前主要參與 lymphoma & leukemia 以及 stem cell transplant 兩個血液科為主體的醫療團隊。有如間諜一般的加入血液科的場子,也是必要的。

參加的主要原因,一部分是可以藉機理解血液科醫師治療上的規劃方向,以及如此規劃之下,病人可能遭遇的感染風險,事先做好感染預防的配合計畫;另一部分則是可以藉由這樣的討論,增加彼此互動交流的頻率。

(3)制訂 institutional guideline

在完成硬體規劃,跟血液科同儕們混的比較熟之後,接下來上場的是「討論出可行的 guideline」。

這些 guideline 不大可能是直接使用國外醫學會頒訂的 guideline,而是必須考量所處醫療機構的流行病學、病人類型、實驗室診斷能力等等之後,所制訂出「合宜合用」的 guideline。

彼此之間需要討論的議題林林總總,從移植前的 antimicrobial prophylaxis、cytomegalovirus 的診斷與治療、到移植後的 vaccination 等等,都需逐步討論(吵架)完成,並建立院內 guideline。

一方面臨床執行上大家可以有所依歸,另一方面彼此之間的臨床共識,也可藉由這樣反覆的討論,逐漸累積而成。

後來我們陸續建立起三十餘個院內 guideline 之後,一大部分臨床常見的 FAQ,也就慢慢的自動消失了。

(4)強制感染照會

另外針對院內最高感染風險的病人群,則是特別建立強制感染照會的機制(感染科醫師不請自來 XD)

以我所在的工作地點而言,這裡指的就是急性白血病和骨髓移植的病人群。

這些病人在正式開始治療或移植前,都會安排一個例行性的感染照會,讓感染科醫師的這雙眼睛,也能在一開始的時候就先掃一次雷,以減少之後的 treatment related morbidity/mortality。


協同作戰


經過了前面的預防機制後,還是一定會有一些病人仍然發生感染,或者開始發燒,此時血液科同仁們便會照會感染科醫師,一起協同照護。

協同作戰的主要精神(對感染科醫師而言),在於「經常追蹤,時常出現」(亦可參考之前的心法),以消除血液科醫師的疑慮,並增強其信心(咦,這句話好熟 XD)。

另外肺炎是這群病人的感染之中,較困難確診病因的感染症。針對這部分的困擾,我們則是進一步和胸腔科、檢驗科形成共識,一方面努力提升支氣管鏡檢查的比率,另一方面也討論出固定送檢的檢體組套。

小從哪些 stain,大到哪些 PCR panel 需要送檢,也都建立起院內 guideline 和檢查清單,目的就是希望能避免東缺西漏的送檢過程,以免錯失診斷的黃金時機。


後勤保固


在骨髓移植完成之後,病人除了在血液科醫師門診追蹤,也會在感染科醫師門診進行「保固」(XD)。

血液和感染兩科協同門診重疊的時間,為期約三個月,一方面主要因為感染(如 cytomegalovirus)、排斥、血球數目不穩定等變化,常在移植剛完成的三個月內發生,另一方面則是準備提供之後的疫苗重新接種建議。

可以看到系統性合作的重點,大部分都以上游的預防問題發生為主。當感染一旦發生,則是亡羊補牢的攔截居多了。

以上是這幾年的一點工作心得,和有興趣的朋友分享。